Manejo de un caso de diarrea
Autor: Clara Gallego | Publicado:  6/07/2009 | Gastroenterologia , Casos Clinicos de Gastroenterologia , Diapositivas de Gastroenterologia | |
Manejo de un caso de diarrea.3

Criterios sugestivos de…

 

Alteración orgánica:

 

§  Corta duración (<3 semanas)

§  Predominio nocturno y diurno.

§  Continua

§  Pérdida de + de 5 kg.

§  VSG elevada

§  Hg descendida

§  Albúmina descendida

§  Volumen fecal superior a 200 gramos/24 horas

§  Inicio brusco.

 

Alteración funcional

 

§  Prolongada (más de 3 meses)

§  Respeta el descanso nocturno

§  Diarrea / estreñimiento.

§  Sin pérdida de peso importante.

§  Analítica rutinaria normal

§  Buen estado general

§  Volumen fecal inferior a 200 gramos/24 horas

§  Negatividad de los exámenes en heces para agentes

 

Clasificación de las causas de diarrea crónica basada en el mecanismo fisiopatológico que la ocasiona y que incluye 4 categorías:

 

a)     inflamatoria;

b)    osmótica;

c)     secretora, y

d)    por alteración de la motilidad.

 

Sin embargo, desde el punto de vista de la práctica clínica tiene mayor interés distinguir entre pacientes con diarrea crónica con características que sugieren funcionalidad o que sugieren organicidad. Esta distinción es importante pues el enfoque diagnóstico de ambas situaciones varía ostensiblemente.

 

LA PACIENTE PRESENTABA UNA DIARREA CRÓNICA Y SECRETORA.

 

Etiología diarrea secretora

 

§  Exceso de laxantes no osmóticos

§  Colitis infecciosa: Giardia, Whipple,

§  Cryptosporidium, Microsporidium.

§  Tumores endocrinos: Tumor carcinoide, Carcinoma medular tiroides, vipoma, gastrinoma, mastocitosis sistémica, somatostatinoma.

§  Malabsorción de ácidos biliares ó de ácidos grasos.

§  Adenoma velloso gigante

§  Síndromes malabsortivos

§  Colitis colágena/ linfocítica

§  Enteropatía VIH

§  Clorhidrorrea congénita

 

El enfoque inicial debe hacerse a partir de las características clínicas de cada paciente.

 

Una correcta anamnesis puede orientar el cuadro hacia una diarrea con origen en intestino delgado o colon proximal cuando las heces son voluminosas, líquidas o pastosas, brillantes y se acompañan de dolor cólico periumbilical. En cambio, las deposiciones semilíquidas o líquidas, escasas, con sangre, moco o pus, que se acompañan de urgencia o tenesmo y de dolor hipogástrico o sacro, orienta más hacia una diarrea de origen en colon izquierdo y/o recto. En general, en estos casos sólo se requerirá la realización de una prueba para realizar el diagnóstico, ya sea una gastroscopia con biopsias de tercera porción duodenal ante la sospecha de enteropatía con malabsorción o una colonoscopia más ileoscopia con toma de biopsias ante la sospecha de cáncer de colon o enfermedad inflamatoria intestinal.

 

Síndromes malabsortivos

 

§  Sobrecrecimiento bacteriano.

§  Síndrome del intestino corto.

§  Déficit de disacaridasas.

§  Enfermedad Celiaca.

§  Enteritis por radiación.

§  Esprue tropical.

§  Linfangiectasia.

§  Insuficiencia exocrina del páncreas.

§  Enteritis eosinofílica.

§  Abetalipoproteinemia.

 

Ninguno de ellos encaja con la clínica de la paciente.

 

Carcinoma medular de tiroides

 

§  Tumor de las células C parafoliculares productoras de calcitonina.

§  Pico máximo de incidencia 60-70 años de edad.

§  Menos del 10% de las lesiones malignas de tiroides.

§  Síntomas posibles: diarrea en estadios avanzados, tumoración en la glándula tiroides y adenopatías cervicales.

§  MARCADOR: calcitonina

§  Diagnóstico: punción-aspiración aguja fina (PAAF)

 

Gastrinoma

 

§  Tumor neuroendocrino localizado generalmente en páncreas o duodeno.

§  Incidencia de 0,5-1’5 casos/millón personas/año.

§  CLÍNICA: Diarrea, clínica ulcerosa, úlceras múltiples duodenales, hiperclorhidria y por tanto maldigestión de grasas por inactivación de la lipasa pancreática y precipitación de ácidos biliares.

§  Diagnóstico: medir gastrinemia sérica y secreción ácida gástrica.

 

Vipoma

 

§  Tumor neuroendocrino localizado generalmente en páncreas.

§  Provoca la hipersecreción de péptido intestinal vasoactivo (VIP):

 

Aumento de secreción intestinal + relajación musculatura lisa del tracto digestivo.

 

§  Más frecuente alrededor de 50 años y en mujeres.

§  Incidencia de 0,1 casos/millón personas/año.

§  CLÍNICA: diarrea secretora de gran volumen (por encima de 1 litro/día), de larga evolución, dolor abdominal, náuseas, enrojecimiento facial, hipoclorhidria, hipopotasemia y pérdida de peso.

§  Diagnóstico: Medir péptido intestinal vasoactivo (VIP) en plasma por radioinmunoensayo (RAI) en periodo de diarrea.

Somatostatinoma

 

§  Tumor neuroendocrino productor de somatostatina (células delta de los islotes de Langerhans).

§  En duodeno o yeyuno, y el 60% de casos en páncreas.

§  Incidencia inferior a 0.01 casos/millón personas/año

§  CLÍNICA: Diarrea crónica, pérdida de peso, diabetes mellitus o intolerancia a hidratos de carbono, patología de vesícula biliar.

§  Diagnóstico: Se puede ver en TAC TORACOABDOMINAL, pero el diagnóstico de certeza se tiene por TÉCNICAS INMUNOHISTOQUÍMICAS PARA SOMATOSTATINA EN LA PIEZA QUIRÚRGICA ó por elevación en plasma de inmunorreactividad somatostatin-like cuando existe síndrome de somatostatinoma.


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