Manejo de la acalasia avanzada. Presentacion de dos casos clinicos.1
Manejo de la acalasia avanzada. Presentación de dos casos clínicos.
Dra. Lilian Sáez Bedoya. Especialista en Gastroenterología. Profesor Instructor. Master en Procederes Diagnósticos.
Dr. Juan Antonio Cierna Ibarra. Especialista en Medicina General y Anestesiología. Profesor Instructor
República Bolivariana de Venezuela. Clínica de Diagnóstico “Che Guevara”. Maturin. Estado Monagas.
Resumen:
La acalasia es un trastorno motor del esófago, poco frecuente, en la cual se presenta una hipertonía del esfínter esofágico inferior con dilatación secundaria de la luz y éstasis de alimentos responsable de los síntomas. Las opciones terapéuticas incluyen dilataciones endoscópicas, farmacoterapia y cirugía. La presencia de grandes megaesófagos representa un reto a la terapéutica, a continuación se presenta el manejo de dos casos con diagnóstico de acalasia avanzada, con persistencia de los síntomas secundaria a la gran dilatación del esófago.
Palabras clave: Acalasia, megaesófago, terapia.
El término acalasia expresa etimológicamente «fracaso del esfínter para relajarse», y constituye un trastorno motor primario del esófago que se caracteriza por la pérdida de las contracciones peristálticas, reduciendo su capacidad para transportar los alimentos hacia el estómago por imposibilidad de relajación del esfínter esofágico inferior (EEI) en respuesta a la deglución. Dichas alteraciones motoras determinan una dilatación esofágica de diferentes grados, llegando hasta el megaesófago con éstasis alimentario, responsable de la mayor parte de los síntomas y complicaciones de esta enfermedad (1).
Puede presentarse entre la 3ª y 5ª década de la vida con incidencia igual para ambos sexos. La etiología del cuadro es desconocida, se han propuesto múltiples agentes (infecciosos, genéticos, autoinmunes), aunque en esencia parece deberse a la degeneración y pérdida de las neuronas inhibitorias del plexo mientérico de la pared del esófago. El diagnóstico se realiza por endoscopia digestiva, esofagograma y manometría esofágica, siendo este último el que define y diagnostica la enfermedad. (2). Teniendo en cuenta estos aspectos Pinotti (1993) propone una clasificación morfológica, funcional, radiológica y manométrica para los grados de la acalasia que consiste en (3):
- Forma Incipiente: Esófago no dilatado con cierta ectasia de contraste y/o evidencias sugerentes de alteraciones motoras en examen radiológico, y alguna evidencia manométrica de megaesófago.
- Forma intermedia: Dilatación esofágica menor de 7 centímetros, con mantención de la orientación rectilínea de esófago en el estudio radiológico. Aperistalsis esofágica con complejo de deglución de amplitud superior a 10 cm de agua en el examen manométrico.
- Forma Avanzada: Dilatación esofágica mayor de 7 cm y/o pérdida de orientación rectilínea del esófago, en estudio radiológico. Aperistalsis esofágica con complejo de deglución de amplitud inferior a 10 cm de agua al examen manométrico.
Existen otras clasificaciones donde se tiene en cuenta el aspecto anatómico y radiológico. Recientemente se han descrito cuatro variantes manométricas de la acalasia, entre los que se incluye la acalasia vigorosa, la cual podría ser la manifestación inicial de la acalasia clásica. (4)
Para su tratamiento se dispone de una amplia variedad de opciones terapéuticas, pudiéndose utilizar medidas farmacológicas, dilataciones forzadas, cirugía o la inyección intraesfinteriana de diferentes sustancias, como la toxina botulínica, siendo el objetivo final el de conseguir la disminución de la presión del esfínter esofágico inferior (EEI) y lograr una alimentación normal en los pacientes. La introducción de la miotomía laparoscópica ha reducido significativamente la invasividad del procedimiento quirúrgico y ha reducido el coste, por lo que se ha convertido en muchos centros en la opción terapéutica de elección (5). No obstante, las 2 terapias más eficaces continúan siendo la miotomía quirúrgica y la dilatación neumática, siendo este último el más utilizado mundialmente. La inyección de toxina botulínica en el esfínter esofágico inferior, dado su efecto temporal (meses), se reserva para ancianos o pacientes con otra patología de base, que dificulte las otras técnicas. (6)
CASO Nº 1
Paciente femenina de 35 años con antecedentes de disfagia intermitente hace 3 años, pérdida de peso de aproximadamente 10 kilos en los últimos 6 meses, y cuadros respiratorios bajos a repetición, por lo que se realiza TAC de tórax (figura nº 1) donde se encuentra marcada dilatación del esófago con restos de alimentos, y proceso de condensación pulmonar con broncograma aéreo a nivel del segmento basal posterior derecho de aspecto inflamatorio. Ante la sospecha de acalasia se realiza videoendoscopia previo lavado esofágico (figura nº 2), en la cual se encuentra esófago tortuoso, con marcada dilatación, restos de alimentos en su luz, hipertonía del esfínter esofágico inferior que se vence con el equipo, esofagitis de éstasis.
Se realiza además radiografía contrastada de esófago (figura nº 3) donde se comprueba la marcada dilatación del esófago. Al año, la paciente acude a nuestro servicio para endoscopia evolutiva, habiendo recibido tratamiento quirúrgico (miotomía), con mejoría de su estado general, y disminución de la disfagia. Al realizar la videoendoscopia se mantiene la marcada dilatación del esófago con restos de alimentos y secreciones, esofagitis de estasis, con buen paso del equipo al estómago. Se realizó nuevamente esofagograma donde se mantiene la marcada dilatación del esófago. No tenía estudios manométricos.
