El almacenamiento hístico se manifiesta sobre todo en los almidones. Con relación a la tolerancia renal los diuréticos son útiles si existiera edema debido a un aumento de la presión hidrostática generalizada, pero en la enfermedad hipooncótica disminuye la volemia. La expansión se cuantifica según en número de gramos y calidad de la solución macromolecular y no por el volumen original y concentración de la solución introducida. Estas soluciones son susceptibles de producir nefrosis osmótica: Cuando la presión coloide-oncótica (PCO) es superior a la del filtrado glomerular, este se detiene, o sea que estaría en relación directa con la concentración de la solución macromolecular. (8)

Los marcadores sensibles precoces de afección renal son la a - 1 microglobulina y la N – acetil - beta - glucosaminidasa. (32)

Podemos resumir los principales efectos sobre la hemostasia de los diferentes sustitutos de la siguiente manera:

Tabla 5. Efecto de los sustitutos del volumen plasmático sobre la hemostasia. (18)

Las alteraciones a la hemostasia pueden ser específicas; alteraciones en la coagulación, lisis del coágulo, excepto la albúmina y no específicas por la hemodilución provocada, mientras que los cristaloides inducen hipercoagulabilidad. Todas las soluciones macromoleculares son susceptibles de producir la enfermedad de von Willebrand tipo I, por lo que están contraindicadas en hemofilia A y enfermedad de von Willebrand cuando se realizan hemodiluciones importantes. (18)

La bibliografía hace referencia a las principales recomendaciones para minimizar los efectos sobre la hemostasia de los sustitutos plasmáticos: (18,33)

Las reacciones anafilactoides pueden presentarse, con los hidroxietilalmidones el riesgo es 4,7 veces menor que con los dextranos, 6 veces menor que con las gelatinas e idéntico con la albúmina. Los dextranos producen reacciones más graves que las gelatinas. (17,23)

El uso de las soluciones macromoleculares en afecciones del sistema nervioso merece algunas puntualizaciones. La propiedad del endotelio cerebral difiere del endotelio de resto de organismo, a nivel cerebral los movimientos del H₂O están regidos principalmente por la osmolaridad, sin embargo una disminución de la presión coloide-oncótica (PCO) puede aumentar el edema cerebral, por lo que hay que mantener la osmolaridad y la presión coloide-oncótica (PCO). (8)

La tabla 6 muestra los estadios de gravedad clínica en las soluciones macromoleculares de reposición.

Tabla 6. Reacciones adversas a coloides según estadios de gravedad. (17)

Leyenda:

G-I: gastrointestinales

CV: cardiovasculares

El uso de las soluciones macromoleculares en afecciones del sistema nervioso merece algunas puntualizaciones. La propiedad del endotelio cerebral difiere del endotelio de resto de organismo, a nivel cerebral los movimientos del H₂O están regidos principalmente por la osmolaridad, sin embargo una disminución de la presión coloide-oncótica (PCO) puede aumentar el edema cerebral, por lo que hay que mantener la osmolaridad y la presión coloide-oncótica (PCO). (5)

En el traumatismo encéfalo-craneal (TEC) el tratamiento consiste en mantener normovolemia, con osmolaridad normal o levemente aumentada (320 mOsm/l.)

En el hombre la perfusión de 2 litros (25 ml/kg.) de Ringer lactato, disminuye en 5 mOsm/l como término medio la osmolalidad plasmática. Cada litro administrado proporciona entre 115 – 120 ml de agua libre. (33)

Si la perfusión es de solución salina 0,9% que es isotónico, puede llevar a la acidosis metabólica hiperclorémica manteniendo la osmolaridad. Aumenta en 4 mOsm/l la osmolalidad plasmática con Hidroxietilalmidón 200/0,6. (34)

Las soluciones macromoleculares no deben administrarse rápidamente para evitar expansión volémica brusca y aumento de la presión intracraneal (PIC). Lo importante para administrar una solución es saber que compartimiento queremos hidratar y con qué fin y dependiendo de ello utilizaremos soluciones macromoleculares. (35)

A continuación se muestra el volumen que queda en el espacio intravascular al término de la infusión (30 -120 minutos) de un litro de distintas soluciones. (5) (6)

• Dextrán 70 - 790 ml.
• Hidroxietilalmidón 450/0,5 - 710 ml.
• Albúmina 5% - 490 ml.
• Fisiológico - 180 ml.
• Ringer lactato

Conclusiones.

La eficacia de los sustitutos del plasma es indiscutible en la actualidad. Los sustitutos del volumen plasmático constituyen un grupo heterogéneo de compuestos vitales en la resucitación, de amplio y contradictorio uso. Las tendencias varían constantemente y nuevos compuestos se muestran promisorios reavivando el debate.