Metodos.

Se revisaron 100 expedientes clínicos de pacientes portadores de un aneurisma de la aorta abdominal y sometidos a tratamiento quirúrgico en el servicio de Angiología y Cirugía Vascular del hospital clínico quirúrgico Hermanos Ameijeiras de Ciudad de la Habana en el período comprendido entre enero de 1984 y enero de 1999.

Los principales datos obtenidos fueron edad, sexo, tamaño del aneurisma, enfermedades asociadas (hipertensión arterial,  diabetes mellitus, tabaquismo, hiperlipoproteinemia, insuficiencia renal crónica, EPOC, enfermedad cerebrovascular extracraneal y enfermedad arterial periférica) y antecedentes de enfermedades cardiovasculares (infarto del miocardio, anginas e insuficiencia cardiaca congestiva).

Otras variables analizadas fueron el tiempo quirúrgico, el tiempo de clampeo aórtico, el tipo de prótesis vascular empleada (recta o bifurcada) y los volúmenes de sangre (sangramiento intraoperatorio y transfusiones de sangre en unidades). La morbilidad se analizó de acuerdo al tipo de complicación observada ya fuera sistémica, local vascular o no vascular. La mortalidad se analizó de acuerdo a las fechas de fallecimiento y divididas en precoz (menos de 30 días) o tardía (más de 30 días). Las variables-clave de mayor impacto son la edad del enfermo, el diámetro del aneurisma, el riesgo anual de ruptura y la mortalidad operatoria electiva. El riesgo quirúrgico fué analizado mediante la tabla de los factores de riesgo para casos de reparación de los aneurismas de la aorta abdominal.

En esta tabla se analiza la edad, la cardiopatía isquémica, las EPOC y la función renal. A su vez, se dan a conocer los niveles por aumento del riesgo y los índices de mortalidad para cada una de las situaciones. (25)

Factores de riesgo quirúrgico:              Indice de mortalidad:

Edad (en años):

75-85 ……………………………………………………...insignificante

86-90 ………………………………………………………hasta un 3%

Más de 90 ………………………………………………....más del 3%

Cardiopatía isquémica:

·       Angina estable, infarto miocardio previo

Coronariografía negativa

Gammagrafía normal

Fracción de eyección (30-50%)………………………...Insignificante

·       Angina estable, infarto mocardio previo

Coronariografía positiva

Gammagrafía anormal

Fracción de eyección (20-30%)……………………..….hasta un 3%

·       Angina inestable

Coronariografía positiva

Gammagrafía positiva

Fracción de eyección (menos del 20%)…………………más del 3%

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica:

·       Actividad normal…………………………………………insignificante

·       Disfunción pulmonar de moderada a severa………………hasta un 3%

·       Requiere oxigenoterapia…………………………………..más del 3%

 

Insuficiencia renal crónica:

·       Creatinina menos de 177 umol / L………………………….insignificante

·       Creatinina entre 177 y 310 umol / L………………………..hasta un 3%

·       Creatinina más de 310 umol / L…………………………….más del 3%

También se llevó a cabo el análisis de los costes directos y su efectividad en cuanto al diagnóstico y tratamiento de la enfermedad se refiere. Este análisis se llevó a cabo por el departamento de costos económicos del hospital. Para este análisis se tuvieron en cuenta los elementos que conforman la ficha de costos para tratamientos a pacientes hospitalizados. Entre ellos tenemos los medicamentos empleados, las investigaciones de laboratorio, los estudios de imagenología, las transfusiones de sangre, el trabajo desarrollado en el salón de operaciones que incluye personal, material gastable y no gastable, las unidades de cuidados intensivos e intermedios, la sala de hospitalización que incluye el personal paramédico, la alimentación y cuidados generales. Además de analizar los costos del personal calificado que participó activamente con cada enfermo.

Hay también dos elementos diagnósticos que mejoran el coste/efectividad, como son la ecocardiografía y la ultrasonografía. La ecocardiografía es menos sensitiva que el eco-dobutamina con estrés. Esta información es más que necesaria como predictor de la mortalidad operatoria y por supuesto  que aporta datos que no pueden ser obtenidos por la clínica sola. La ecocardiografía puede ofrecer un compromiso coste/efectividad entre el criterio clínico solamente y las pruebas cardiacas provocadas. (26) Para el seguimiento del tamaño del aneurisma de la aorta abdominal la ultrasonografía continúa siendo el método eficaz con una relación coste/efectividad mejor. (27)

La información abarcó tanto los 30 días del posoperatorio como el seguimiento evolutivo por varios años con el fin de detectar las complicaciones de esta cirugía y conocer la supervivencia de nuestros pacientes.

Los pacientes, para nuestro estudio, fueron clasificados de acuerdo al tamaño del aneurisma de la aorta abdominal infrarrenal en pequeños cuando medían entre 4 y 4,9 cm. y en grandes con 5 cm. o más. El diagnóstico del aneurisma de la aorta abdominal fué realizado clínicamente y comprobado con ultrasonidos para medir el diámetro anteroposterior, transverso, la longitud desde las renales hasta su bifurcación y el diámetro suprarenal normal comparativo.

En caso de compromiso aneurismático en arterias iliacas con afectación o no aterosclerótica en arterias iliacas, femorales o poplíteas se realizó una angiografía por sustracción digital (ASD). Además del estudio hemodinámico vascular dado por el índice de presiones pierna/brazo, índice de pulsatilidad femoral y pletismografía digital.

Los pacientes con aneurismas sintomáticos fueron operados independientemente del tamaño. El estudio cardiológico y pulmonar fue realizado si presentaban sintomatología. Se administró Cefazolina en todos los pacientes como antibiótico profiláctico. Fue utilizada la heparinización sistémica preclampeo aórtico, revertida al terminar la sutura y desclampear la aorta abdominal. Las prótesis vasculares utilizadas fueron de Dacrón Woven. Las complicaciones posoperatorias consideradas fueron el infarto del miocardio, el fallo renal, las enfermedades pulmonares y las infecciones en general.

Las indicaciones quirúrgicas de nuestros casos se establecieron estrictamente en base a los siguientes elementos: pacientes sintomáticos, asociados a enfermedad aortoiliaca, jóvenes y con buena expectativa de vida. (25)