Discusión.
La morbilidad estuvo íntimamente relacionada con las causas de mortalidad. El 17% del total de los casos presentó una complicación importante. Entre las cuales tenemos el infarto del miocardio en cinco casos y el tromboembolismo pulmonar en otros cinco casos del grupo de los aneurismas de la aorta abdominal grandes falleciendo los 10 pacientes dentro de los 30 días del posoperatorio como causas cardiopulmonares y enfermedades coexistentes. Y en el grupo de los aneurismas de la aorta abdominal pequeños de las 6 complicaciones fallecen 2 casos, uno por hemorragia cerebral y el otro por necrosis tubular aguda. Estos casos fueron de aparición brusca y sin antecedentes. La mortalidad global fue del 12% , para los aneurismas de la aorta abdominal pequeños fue del 7% y para los aneurismas de la aorta abdominal grandes del 14%. A pesar de ser un grupo de estudio pequeño, estos datos sugieren que la reparación de los aneurismas de la aorta abdominal pequeños puede realizarse en pacientes con bajo riesgo de mortalidad. Esto incluye poblaciones con factores de riesgo significativo mientras que la cirugía electiva para los aneurismas de la aorta abdominal grandes aumenta el riesgo de complicaciones y de mortalidad.

La  combinación de la HTA y la EPOC en nuestra serie no fue tan alta, proponiendo al parecer que el riesgo de rotura no tendría que ser alto sobre todo en los aneurismas de la aorta abdominal grandes. Además, estos datos también sugieren que no exactamente están relacionados con el tamaño de los aneurismas. La ruptura de un aneurisma de la aorta abdominalP aunque con un índice bajo, es un riesgo innecesario para un paciente que es un candidato quirúrgico aceptable. Dado que la historia natural de un aneurisma de la aorta abdominal es hacia el crecimiento, a veces con un índice impredecible con riesgo de ruptura, la reseción de los aneurismas de la aorta abdominal pequeños en pacientes sin factores de riesgo prohibitivos parece ser el método de tratamiento más seguro.

Al partir de la base que la cirugía precoz es la indicación preferible en el tratamiento de los aneurismas de la aorta abdominal pequeños y aunque inicialmente parezca más costosa que la vigilancia periódica, proporciona una relación coste-beneficio más favorable. A esta última se le suma el coste de los ultrasonidos, la posibilidad de cirugía urgente por ruptura y de las complicaciones crónicas que pueden aparecer durante el periodo de observación y crecimiento del aneurisma. Además del coste de tratamiento de graves complicaciones como accidentes cerebrovascular y su habitual incapacidad o la insuficiencia renal crónica y la hemodiálisis así como la cardiopatía isquémica y sus secuelas.

El análisis de los costes se realizó principalmente a los costes directos, sin tener en cuenta implicación laboral por la operación, gastos de enfermedades crónicas, y los cuidados de salud propios de un paciente operado sobre todo en los subsiguientes años.

Podemos considerar que la economía debe estar al servicio de la salud y no la salud al servicio de la economía. Por eso, creo que es mucho mejor emplear el término de beneficio-coste en lugar de coste-beneficio. Las variables que influyen en la relación coste-beneficio son proponer la decisión quirúrgica para los aneurismas de la aorta abdominal de 6 cm y la negativa del enfermo al programa de vigilancia periódica (espera y observación).

La cirugía precoz es preferida a la “espera y observación” para pacientes con AAAP. Este método es generalmente favorecido para pacientes con bajo riesgo de ruptura o expansión aguda, incluyendo aquellos pacientes que se presentaron con AAA menores de 4 cm. A pesar de las limitaciones, los resultados apuntan al concepto que la cirugía precoz es preferible a la “espera y observación”, excepto para aquellos aneurismas de la aorta abdominal con bajo riesgo de ruptura y aquellos con mayor promedio de riesgo quirúrgico. También el beneficio de la cirugía precoz disminuye con el aumento de la edad. (33)

El costo sanitario nunca debe ser prioritario sobre el paciente a la hora de tomar una determinación terapéutica, pero tampoco debe ser tomada una orientación diagnóstica y terapéutica sin sopesar los aspectos socio-económicos que definen una actitud sanitaria concreta. Ambos puntos deben estar equilibrados bien orientados y definidos sobre la oportunidad tanto de un exámen específico como de una actuación quirúrgica, que tomada en un momento determinado puede, potencialmente, suponer una disminución sustancial en los costos que de una se pueden derivar. (2)

Hak (34) aconseja realizar estudios donde se lleve a cabo un análisis del coste por paciente, en forma de programas, de forma aleatoria y con grupos de control. Resulta esencial disponer para éstos análisis de estudios basados en cuestiones tan importantes como porcentajes de AAAP indemnes en los casos detectados, probabilidad de ruptura de los mismos, proporción de enfermos con complicaciones posoperatorias, intervalos entre sucesivos controles de revisión, tasas de supervivencia a largo plazo de operados electivamente, lo que conlleva la necesidad de la planificación de estudios de screening, que supondrían a medio plazo una disminución de los costes económicos y una mejora, por tanto, en la asistencia sanitaria a estos pacientes. (2)

El análisis cuantitativo del costo-efectividad son herramientas útiles que auxilian en la política pública y ayudan a los médicos en los inciertos y esenciales negocios del cuidado del paciente en cualquier lugar que se encuentre. (35) En cuanto al impacto sobre la práctica reciente, este autor añade que es difícil para los médicos que no están acostumbrados a realizar cálculos de la efectividad y el costo para integrar la felicidad o bienestar del paciente y analizar las consideraciones económicas.

Forbes (36) compara los costos del servicio de salud con la calidad de vida en la reparación electiva y precoz de los aneurismas de la aorta abdominal, concluyendo que el costo es mayor en la cirugía precoz comparado con los ultrasonidos en la etapa de vigilancia de los aneurismas de la aorta abdominal pequeños y esta cirugía no tiene ventajas sobre el seguimiento. Nosotros estamos en total desacuerdo con este autor dando a conocer nuestras cifras. Sin embargo, otros autores como Szilagyi y Johansen (10,37) dan a conocer que estos mismos cálculos realizados a los operados urgentes fueron el triple del electivo.