Medicina critica y cardiologia.
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Capítulo II.
Medicina crítica y cardiología.
Infarto del miocardio y entorno psicosocial.
En la actualidad se dispone de una gran cantidad de estudios que relacionan a los factores psicosociales, con el estado de salud de los individuos y de las poblaciones.
En el caso concreto de la cardiopatía coronaria, existe la creencia general de que estos factores influyen no solo en su génesis sino también en la evolución de los pacientes con la enfermedad establecida.
Existen datos que sugieren que el entorno social es más efectivo para apoyar la recuperación de la enfermedad, que para la prevención de su aparición.En general, se asume que los pacientes del mismo estatus social, comparten una serie de valores, necesidades, hábitos y expectativas. El sistema de clases, se refiere a una estructura de poder o autoridad en la que las distintas clases compiten entre sí.
En las ultimas décadas se han identificado a determinados grupos vulnerables o protegidos de la cardiopatíacoronaria. Por un lado los pacientes viudos, los que viven en entornos caracterizados por la desorganización social y los que presentan una gran movilidad ocupacional parece expuestos a un mayor riesgo.
Por otro lado grupos religiosos parecen protegidos de las patologías del corazón.
En la literatura se encuentran conceptos no directamente relacionados con el entorno psicosocial, pero con la suficiente relevancia para ser considerada parte de este tema.
Nos referimos a la personalidad tipo A; este tipo de personalidad fue elaborado por Friedman en los años 50 para designar una forma de conducta presuntamente relacionada con el desarrollo de patologías cardíacas.Los rasgos característicos de este tipo de personalidad serían la impaciencia, la alerta exhacerbada, la agresividad y la propensión a la angustia.
Más que un aspecto de estatus o del entorno psicosocial, la conducta de tipo A se refiere, a una forma especial de interacción del individuo con ese entorno psicosocial.
Los diversos estudios que se ha ocupado de los efectos de la personalidad de tipo A han utilizado este término de forma muy heterogénea.
Diversos autores han criticado las propiedades psicométricas de esta personalidad y se han añadido nuevos componentes como la hostilidad flotante.Ahora bien, los estudios poblacionales realizados en los países occidentales muestran una asociación entre nivel socioeconómico o clase y mortalidad por cardiopatía coronaria.
En la actualidad es sabido que los pacientes de niveles socioeconómicos bajos tienden a mostrar una mayor prevalencia de factores de riesgo coronario clásicos, como tabaquismo, hipertensión, lo que podría condicionar una mayor propensión al reinfarto.
Además la evidencia disponible sugiere que los pacientes de nivel socioeconómico bajo que han sufrido un infarto presentan una mayor mortalidad que los pacientes con niveles altos.
El estado civil constituye un aspecto peculiar del entorno social. La asociación entre mortalidad y estado civil de tipo postinfarto, es uno de los hallazgos más consistentemente informados en la literatura médica social.La muerte del cónyuge se asocia a un exceso de mortalidad en los 6 meses siguientes al periodo de viudez. En otros estudios el hecho de ser soltero se asocia con mayor incidencia de reinfarto y una mayor mortalidad postinfarto.
En un estudio en España, los pacientes con infarto que se encontraban solteros, ingresaban a la unidad de cuidados intensivos, en un estado de mayor gravedad que los que estaban casados.
Si bien el hipotético efecto predisponente para la cardiopatía isquémica de la conducta de tipo A (o personalidad coronaria), ha sido cuestionado por estudiosos, no menos controvertido es el efecto de la conducta tipo A/B sobre el pronóstico de los pacientes con cardiopatía isquémica establecida.
Así mientras que algunas investigaciones han comunicado un exceso de muertes súbitas postinfarto en los pacientes con personalidad tipo A, otros estudios no han encontrado tal asociación.
Por lo tanto podemos decir que a 40 años después de su formulación, la relación entre la llamada personalidad tipo A y la incidencia y morbilidad de la cardiopatía coronaria, sigue siendo insuficientemente aclarada.En los últimos años ha habido una avalancha de datos que relacionan el estrés psíquico y la actividad neurovegetativa con el curso clínico de los pacientes con cardiopatía isquémica establecida.
La evidencia disponible a partir de estas investigaciones sugiere que: el estrés psíquico favorece la aparición de isquemia miocárdica, sea esta clínica o silente, tanto en modelos de experimentación animal como en sujetos normales o en pacientes con cardiopatía coronaria.El estrés mental condiciona una activación neuroendócrina que predispone al paciente y la aparición de arritmias ventriculares y a la fibrilación ventricular.El nivel de la actividad simpática es un determinante de primer orden del pronóstico de los pacientes con infarto del miocardio.
Estos datos han conducido a la formulación de una teoría fisiopatológica que explica cómo las relaciones sociales promueven la salud y protegen de la enfermedad.De acuerdo con esta teoría, el efecto del entorno psicosocial estaría mediado por la amígdala en el cerebro, a partir de la cual se activaría la zona hipotalámica posterior.
La evidencia disponible, sugiere la existencia de una relación causal entre el entorno psicosocial del paciente con infarto y la mortalidad subsiguiente. De acuerdo con el nivel actual de los conocimientos, son factores determinantes tanto el nivel de apoyo instrumental e informacional como el apoyo emocional, el mecanismo por el cual actúan dichos factores incluye, muy probablemente la participación del sistema neurovegetativo.En una patología como el infarto del miocardio, una de las más importantes de la humanidad, y de gran frecuencia de hospitalización en las unidades de cuidados intensivos, en nuestro país.
TRAUMA DE CRÁNEO EN CUIDADOS INTENSIVOS
En los últimos años, se ha visto un inusitado incremento en el número de traumatismos craneoencefálicos en nuestro país, persistiendo esta entidad como un grave problema de salud, con una elevada incidencia en las personas jóvenes y que deja terribles secuelas.
Como elemento desalentador desde hace un tiempo se ha estabilizado la tasa de supervivencia, así como el porcentaje de pacientes funcionales incapacitantes, sin embargo también se han producido avances en las áreas de neuromonitorización en las unidades de cuidados intensivos, en los mecanismos básicos de la lesión secundaria, rehabilitación neuropsicológica, entre otras.En consecuencia la Sociedad Dominicana de Medicina Crítica realizó conjuntamente con la Sociedad de Neurología y Neurocirugía, un simposium sobre el traumatismo craneoencefálico, para tratar de lograr una versión unificada del tema.
Dentro de los elementos se estableció, que el impacto mecánico origina la degeneración neuronal mediante una serie de 3 mecanismos básicos, muy complejos e interrelacionados entre sí.
El mecanismo lesional primario, es el responsable de la denominada lesión primaria, o sea de aquellas lesiones nerviosas y vasculares producidas inmediatamente por la agresión biomecánica.
Su importancia está en relación con la magnitud de la energía cinética aplicada por un agente externo al cráneo, o bien de éste mismo cuando colisiona con otra estructura.La energía cinética es proporcional a la masa y al cuadrado de la velocidad, y estos dos factores serán los determinantes de la magnitud de las lesiones resultantes. En la práctica clínica, el modelo de impacto más frecuente es el de tipo dinámico. En este modelo el movimiento generado por el impacto es de dos tipos: de tensión el cual produce elongación y de tensión-corte que conlleva distorsión angular.
El impacto genera dos tipos de efecto mecánico sobre el cerebro: un movimiento de traslación que causa desplazamiento de la masa encefálica con respecto al cráneo y otras estructuras.
Además un movimiento de rotación en el que el cerebro se retarda en relación al cráneo.
Las lesiones primarias se originarán tanto por fuerzas de contacto como por fuerzas de tensión-torsión. Por su parte el mecanismo lesional secundario es responsable de aquellas lesiones cerebrales producidas por alteraciones sistémicas o intracraneales, dependientes o no del impacto primario.
En nuestro país la incidencia de hipoxemia es muy elevada, la hipotensión arterial se observa en un tercio de los pacientes.
La hipotensión arterial provoca una caída de la presión de perfusión cerebral, dando como resultado isquemia e infarto cerebral.
Los restantes daños sistémicos se han relacionado con incremento de la mortalidad, morbilidad, secuelas invalidantes y con una alta tasa de hipertensión endocraneal.
Este tipo de hipertensión, aun sin producir herniación cerebral, provoca lesiones anatómicas.
Hasta fechas recientes trastornos como el vasoespasmo cerebral y su verdadera incidencia se ignoraba, sobre todo secundario a hemorragia subaracnoidea postraumática.
El advenimiento de las imágenes de tomografía axial computada de cráneo han puesto de manifiesto: que su incidencia esta presente en un cuarto de los pacientes lesionados, que aparece a las 48 horas después del trauma y puede provocar infarto cerebral.
En consecuencia, el tratamiento moderno del trauma craneoencefálico radica en la manipulación de los parámetros fisiológicos para lograr reducir la presión intracraneal elevada, aumentar el flujo sanguíneo cerebral y la oferta de oxígeno al tejido cerebral dañado. Definitivamente el Neurointensivismo es un área de muchos avances y de mucha esperanza para estos pacientes.