Atencion de parto patologico en areas de baja o media complejidad. Hemorragia aguda postparto
Autor: Dr. Gustavo Armando Carrasco | Publicado:  14/09/2009 | Ginecologia y Obstetricia | |
Atencion de parto patológico en areas de baja o media complejidad. Hemorragia aguda postparto.1

Atención de parto patológico en áreas de baja o media complejidad: hemorragia aguda postparto.

 

Gustavo Armando Carrasco (Médico Cirujano).

María Isabel D`Andrea (Lic. En Psicología)

 

Hospital S.A.M.I.C. “Marta T. Schwarz” (Puerto Iguazú – Misiones – Argentina).

 

 

Resumen

 

La hemorragia aguda post – parto se la define como la pérdida sanguínea mayor a 500 ml de sangre en el parto vaginal y de 1000 ml en el parto por cesárea, o al descenso del 10% o más del hematocrito durante las primeras dos horas. Las hemorragias post-parto pueden ser inmediatas y tardías. El diagnóstico es verificar si el sangrado es de las partes blandas o mediante la especuloscopía si es intrauterina.

 

Tratamiento:

 

Lesión de partes blandas: sutura.

 

Si el sangrado es intrauterino tratar de retirar restos de placenta, masaje de fondo uterino, oxitocina o metilergonovina.

Si la placenta se encuentra íntegra intentar alumbramiento manual.

Si hay inversión uterina tratar de restituirlo. Tratamiento del dolor y tratamiento antibiótico para evitar la infección. Eventualmente, corregir el shock hipovolémico.

 

Palabras clave: Hemorragia aguda post  parto – shock hipovolémico en el post parto

 

Key words: Acute post-partum haemorrhage - hypovolemic shock in the post partum

 

Definición

 

A la hemorragia aguda post – parto se la define como la pérdida sanguínea mayor a 500 ml de sangre en el parto vaginal y de 1000 ml en el parto por cesárea; o al descenso del 10% o más del hematocrito durante las primeras dos horas después del parto.

 

La causa de mayor prevalencia en nuestro medio de hemorragias post – parto es debida a retención de restos ovulares y atonía uterina principalmente.

 

Hemorragia post parto:

 

a) Inmediata: Post – alumbramiento.

b) Tardía: Puede presentarse hasta un mes después del post parto.

 

Las causas predisponentes son:

 

  • Sobredistensión uterina “embarazo gemelar”.
  • Gran multiparidad.
  • Relajación anestésica.
  • Parto prolongado o disfuncional.

 

 

Etiopatogenia general:

 

a) Sangrado ante la expulsión de la placenta:

 

  • Distocias dinámicas: puede darse por inercia uterina o debida a anillo de contracción del miometrio.
  • Distocias anatómicas: se presenta por adherencia anormal de la placenta o lesión de las partes blandas.

 

b) Sangrado después de expulsar la placenta:

  • Retención de resto placentario.
  • Inercia del post – alumbramiento.
  • Defectos de la coagulación.

 

 

Diagnóstico y tratamiento de la hemorragia postparto en un hospital de baja complejidad:

 

Sangrado: verificar si es de las partes blandas (desgarros del cuello uterino, pared vaginal, vulva y periné). Tratamiento específico mediante sutura. Si el sangrado es intra-útero constatado con la especuloscopía tener presente si la placenta fue expulsada o no. Si fue expulsada ver si ésta se encuentra íntegra. Si no, tratar de extraer manualmente los restos. A esto se le agregará masaje del fondo uterino y una dosis de ataque de oxitocina 10 U.I. en 500 ml de solución fisiológica a pasar en 60 gotas por minuto (60 mU.I./min). Se proseguirá a mantener un goteo de 10 U.I. de oxitocina en 500 ml de solución fisiológica a 40 gotas por minuto. No pasar más de 3000 ml de la solución que contiene oxitocina.

 

Si no fue expulsada la placenta se procederá al alumbramiento manual.

 

Otra causa del sangrado puede ser la inadecuada retracción uterina. En este caso se procederá al masaje externo del útero y se administrará metilergonovina 0,2 miligramos vía intramuscular o vía intravenosa lento. Evaluar a los 15 minutos la necesidad de nuevas dosis. Mantenimiento: 0,2 miligramos de metilergonovina 0,2 miligramos cada 4 horas (dosis máximas 1 miligramo = 5 dosis de las anteriores).

 

Contraindicaciones de la metilergonovina:

 

Hipertensión arterial (HTA), pre-eclampsia, cardiopatías.

 

Una tercera causa puede ser debido a la inversión del útero. Acá se debe proceder a restituir en forma inmediata el útero a la pelvis. Si la mujer presenta dolor severo administrar 0,1 mg/kg de morfina. No administrar drogas útero tónicas hasta que no se corrija la inversión. Hacer antiobioticoprofilaxia con ampicilina 2 gramos vía intravenosa + metronidazol 500 miligramos vía intravenosa. 1,2,3

 

Tener presente que el sangrado no necesariamente tiene que exteriorizarse a través de la vagina pudiendo quedar gran parte de ésta en el interior del útero. Otro detalle clínico que debe observarse es si hay expansión de hematoma de la zona vulvar o perineal.

 

Si todo lo anteriormente establecido como tratamiento fracasa, se debe derivar a la paciente en forma urgente a un centro de mayor complejidad que debe ser no el más cercano sino el más apropiado para el tratamiento de ésta. El primer acto que debemos realizar es el de activar el sistema de socorro informando que se va a proceder a derivar una paciente especificando las condiciones clínicas de ésta en forma telefónica con el médico encargado del servicio que la vaya a recepcionar y mediante la confección de una hoja de referencia y contrarreferencia.

 



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Revista de Medicina y Ciencias de la Salud, de periodicidad quincenal, dirigida a los profesionales de la Salud de habla hispana. ISSN 1886-8924