d) Paro sinusal (6)
El impulso sinusal no nace. No se inscriben ondas P ni complejos ventriculares QRS-T. La pausa resultante no es múltiplo de la pausa normal. Eso la diferencia de la pausa del bloqueo sinoatrial, en cuyo caso el impulso nace pero no se transmite. En la pausa puede aparecer un latido de escape; de no ser así, el paciente puede sufrir un estado sincopal.
Puede estar originado por intoxicación digitálica, hipertonía vagal, infarto miocárdico agudo que afecte el nodo sinusal.
e) Disfunción sinoauricular (7-8)
El síndrome de disfunción sinoauricular está constituido por trastornos en el inicio y en la conducción de los impulsos o señales eléctricas nacidas en el nódulo sinusal, cuya función como marcapaso se torna inadecuada. Este no constituye una entidad o arritmia específica, sino un grupo de trastornos con algunos rasgos específicos. Dentro de este tenemos:
• Síndrome del nodo sinusal enfermo: Alude a una combinación de síntomas (fatigas, mareos, oleadas de calos, insuficiencia miocárdica, estados de síncope) causados por una disfunción del nodo sinusal que se manifiesta electrocardiográficamente por bradiarritmias atriales (bradicardia sinusal con o sin extrasístoles auriculares, bloqueo sinoauricular, paro sinusal y bloqueos aurículo-ventriculares (AV)), taquiarritmias atriales (fibrilación auricular, flutter auricular, taquicardia auricular y taquicardia paroxística supraventricular), taquicardia ventricular por escape y alternancia de bradicardia y taquicardia.
• Síndrome de taquicardia-bradicardia: En estos casos la arritmia sinusal es independiente de la respiración y se caracteriza por episodios de taquiarritmia atrial seguida de silencio sinusal y nodal, que originan largas pausas de inactividad seguidas de frecuencias lentas; taquicardia paroxística auricular seguida de bloqueo sinoauricular o paro sinusal con episodios sincopales; episodios de fibrilación auricular paroxística y flutter auricular.
II. En dependencia del territorio auricular
Esta clasificación también incluye los extrasístoles de la unión, ritmo acelerado de la unión y la taquicardia paroxística de la unión que no so tratan aquí ya que se han desarrollado en otro artículo dedicado solamente a las arritmias específicas del territorio de la unión.
a) Extrasístoles auriculares (9)
Son excitaciones ectópicas en las que el impulso activador se origina en uno o varios focos situados en el territorio auricular, siempre por encima del nódulo de Aschoff-Tawara o nodo aurículo-ventricular (AV). En el ECG los complejos ventriculares de estos latidos ectópicos son normales porque la onda de activación ventricular progresa en forma normal. Las ondas P muestran muy ligeras perturbaciones morfológicas, que denotan su origen ectópico y no es raro verlas superpuestas a las ondas T de los complejos precedentes; su diferencia de las ondas P del ritmo de base es casi imperceptible. La pausa post-extrasistólica es relativamente pequeña. Generalmente se presenta de forma bigeminada o trigeminada, es decir un latido normal por uno extrasistólico o dos normales y uno extrasistólico respectivamente.
Se pueden originar por intoxicaciones con alcohol o café, cardiopatías isquémicas, hipertiroidismo, miocarditis, intoxicación digitálica, así como en personas hipocondriacas, ansiosas, agotadas y completamente sanas.
b) Fibrilación auricular (10-11)
Es una perturbación del ritmo cardiaco originado por la desorganización de la despolarización atrial. Esta fibrilación auricular (FA) es una arritmia en la cual la actividad eléctrica auricular normal con onda P es remplazada por múltiples y pequeñas ondas que en ocasiones son casi imperceptibles, las cuales son llamadas fibrilatorias u ondas f, de diferentes morfologías, amplitud y duración, sin contracciones auriculares organizadas. Otro rasgo importante es que la frecuencia ventricular tiene una diversa morfología que puede alcanzar valores entre 150 y 220 latidos por minuto y la frecuencia auricular alcanza más de 350 latidos por minuto. Es decir, el diagnóstico se basa en la ausencia de las ondas P, la presencia de ondas f y la activación ventricular no coordinada. Esta arritmia de acuerdo a su aparición y duración se puede clasificar en:
1. Recurrente: Episodios de fibrilación auricular intercalados con períodos de ritmo sinusal.
• Autolimitada o paroxística: Dura menos de 48 horas y revierte espontáneamente.
• Persistente: Dura más de 48 horas. Revierte solo con cardioversión farmacológica o eléctrica.
2. Permanente establecida o crónica: Ritmo estable de fibrilación auricular. Es imposible o no está indicado restablecer el ritmo sinusal.
3. De reciente comienzo o descubrimiento: Primer episodio de fibrilación auricular sintomática. Primera vez que se diagnostica una fibrilación auricular asintomática.
Los síntomas más frecuentes son palpitaciones, disnea, dolor precordial, mareos, estados de síncope y debilidad muscular. Puede aparecer por cardiopatía isquémica, hipertensión arterial, lesión de válvula mitral, alcoholismo, estrés emocional, tras cirugías cardiacas, enfermedades pulmonares, intoxicación digitálica, no siendo estas las únicas causas pero si las más frecuentes.
c) Flutter auricular (12)
Es una arritmia auricular causada por un fenómeno de reentrada en las partes laterales bajas de la aurícula derecha, alrededor de la entrada de las venas cavas, que se caracteriza por una activación auricular desorganizada y rápida, aunque menos que en la fibrilación auricular. Las ondas clásicas del aleteo “F”´ tienen forma de dientes de sierra.
La desorganización de los complejos ventriculares es mucho menor que en la fibrilación auricular. Esta arritmia generalmente tiene una frecuencia auricular de 300 latidos por minuto, con conducción ventricular variable. Por lo general la relación aurícula-ventrículo es de 2 a 1, 3 ó 4 a 1, es decir, dos, tres o cuatro ondas F por cada complejo ventricular. Los síntomas y causas son muy parecidos a los de la fibrilación auricular. Se puede diagnosticar con gran facilidad en las derivaciones DII, V1 y V2 del ECG.
d) Taquicardia atrial múltiple o multifocal (13)
Originada por la presencia de múltiples focos auriculares en sitios distintos de la aurícula, lo cual implica ondas P de eje y forma diferentes. Los espacios P-P y R-R no son fijos por cambios de la frecuencia auricular y ventricular, aunque vale destacar que hay una sola P por cada complejo QRS. La frecuencia cardiaca es superior a 100 latidos por minuto. Se presenta con mayor frecuencia en pacientes pulmonares crónicos.