Bloqueos de ramas hisianas, fasciculares, bifasciculares y trifasciculares en imagenes electrocardiograficas ineditas
Autor: Dr. Marco J. Albert Cabrera | Publicado:  25/09/2009 | Cardiologia , Imagenes de Cardiologia | |
Bloqueo rama hisianas, fasciculares, bifasciculares, trifasciculares imagenes electrocardiograficas.

Bloqueos de ramas hisianas, fasciculares, bifasciculares y trifasciculares en imágenes electrocardiográficas inéditas.

 

Albert Cabrera, Marco J. a; Pino Peña, Yaima C. b; Rodríguez García, Marcos A. c; Flórez Prieto, Armado M. Gil Jiménez, Yilenae d; Ferras Menéndez, Greisa M. e ; Martínez Hernández, Laura e.

 

Policlínico Universitario Vedado. Plaza de la Revolución, Ciudad de la Habana. Cuba

 

(a)   Master en Ciencias en Investigación en Aterosclerosis. Especialista de Primer y Segundo Grados en Medicina Interna. Especialista de Segundo Grado en Medicina General Integral. Profesor Auxiliar del ISCM-Habana.

(b)   Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral.

(c)   Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Residente de 3er año de Cardiología del Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular de Cuba (ICCCV)

(d)   Estudiante de 2º año de Ciencias Médicas.

(e)   Estudiantes de 3er año de Ciencias Médicas.

 

Resumen

 

El haz de His posee dos ramas (derecha e izquierda) las cuales pueden bloquearse a distintos niveles del sistema específico de conducción. La alteración intrínseca de la conducción por las ramas puede ser completa o incompleta y determina una prolongación del intervalo QRS. El vector resultante de la despolarización ventricular que da origen al QRS suele orientarse en la dirección de la región miocárdica en la que se retrasa la despolarización. El Bloqueo de rama derecha generalmente se presenta en personas aparentemente sanas, jóvenes y asociado frecuentemente a una repolarización precoz. El bloqueo de rama izquierda es a menudo indicador de uno de cuatro procesos subyacentes: cardiopatía isquémica, hipertensión prolongada, valvulopatía aórtica grave o miocardiopatía. El hemibloqueo anterior izquierdo es el trastorno de conducción intraventricular más frecuente de todos. La presencia de un bloqueo no implica una lesión permanente, inmodificable, estable o definitiva. Se presentan imágenes inéditas de cada uno de los bloqueos con fines docentes

 

Palabras clave: Bloqueo de rama, Haz de His, sistema de conducción.

 

El haz de His, parte del sistema muscular específico de conducción del corazón, constituye la continuación del nodo aurículo-ventricular (AV) o nódulo de Aschoff-Tawara, permitiendo la difusión de la onda de activación por las paredes ventriculares. Presenta dos ramas (izquierda y derecha) de las cuales la primera a su vez se bifurca en los haces o fascículos anterior y posterior de importancia clínico-electrocardiográfica. Se habla de un 3er fascículo o haz medioseptal, del cual aún en estos momentos no se conocen sus signos en el ECG. 1

 

Los trastornos de la conducción intraventriculares pueden ser a forma de bloqueo de rama hisiana, cuando se daña la conducción a nivel de una de las ramas principales del Haz de His, que a su vez pueden ser incompletos o parciales y completos o totales 1, 3, 4. Cuando el defecto se produce en una de las subdivisiones de la rama izquierda, se denomina hemibloqueo o bloqueo fascicular, los cuales podrán ser anteriores o posteriores según el fascículo lesionado. 2, 4

 

El bloqueo de estas ramas o fascículos implica un retardo o interrupción de la difusión del impulso eléctrico a través del sistema de conducción intraventricular, de forma tal que, ante la incapacidad para propagarse normalmente, la onda de activación sigue un camino aberrante que origina un retraso en el proceso de despolarización ventricular, responsable de las deformidades (melladuras, empastamientos) y ensanchamientos del complejo QRS 2,4, así como cambios en el complejo ST- T que expresan la inversión del proceso de repolarización ventricular. 2

 

Bloqueo completo de rama derecha (BCRD):

 

Se presenta en mayores de 40 años en una proporción de 2.9 por cada 1000 pacientes 2. Se caracteriza por los siguientes hallazgos electrocardiográficos 1,2,4. De manera general el diagnóstico debe hacerse en las derivaciones precordiales donde se apreciará:

 

1.     QRS mayor de 0.12 segundos, de morfología irregular dada por muescas o empastamientos de las ondas R y S con vértices poco nítidos que tienden a formar mesetas y polifascismos del tipo rSR´.

2.     Onda T positiva o negativa en dependencia de la severidad del bloqueo.

3.     El tiempo de conducción aurículo- ventricular no se ve afectado, de ahí que el intervalo PR se mantenga normal.

 

Específicamente:

 

4.     Patrón rsR' ( llamado también como tipo “M”), qR y R ensanchada o empastada y onda T que puede o no oponerse al sentido del QRS y segmento ST discretamente infradesnivelado de convexidad superior en precordiales derechas V1 y V2.

5.     Patrón qRs con empastamiento de la S y T positiva en V4, V5, V6 y aVL. (imagen en espejo de V1)

 

Resulta meritorio destacar que los bloqueos de rama derecha generalmente se presentan en personas aparentemente sanas, jóvenes y asociado con mucha frecuencia a una repolarización precoz. Solo 2 de cada 10 pacientes presentan una cardiopatía estructural congénita (comunicación interauricular) o adquirida (cardiopatía isquémica, embolismo pulmonar, etc.) por lo que puede afirmarse que presentan un pronóstico benigno, aunque este se ensombrece cuando acompaña evolutivamente a un infarto agudo del miocardio. 2, 4

 

Bloqueo completo de rama izquierda (BCRI):

 

Aparecen con una frecuencia de 0.36 por cada 1000 pacientes 1, 2, 4. Cumplen las características generales de los trastornos de la conducción ya explicadas con anterioridad y se distinguen por las siguientes alteraciones de los grafoelementos. (1-2, 4)

 

1)     QRS mayor a 0,12 segundos.

2)     Ausencia de onda Q y una R ancha, melladas, bífida o empastada en DI, aVL, V5 y V6.

3)     Onda T generalmente con polaridad opuesta a los empastamientos del QRS y segmento ST con infradesnivel de convexidad superior en derivaciones izquierdas.

4)     QS o rS con r muy pequeña y T positiva en V1 y V2, con supradesnivel del ST de convexidad superior (imagen en espejo de V6).

 

Acompaña a las cardiopatías estructurales, de ahí que excepcionalmente los portadores de un bloqueo de rama izquierda hisiana no son cardiópatas 2. Suele ser indicador de cardiopatía isquémica avanzada, cardiopatía hipertensiva, valvulopatía aórtica severa y miocardiopatías. 4

 

Bloqueos incompletos:

 

Las alteraciones morfológicas del QRS, los cambios de la onda T y segmento ST son menores en los bloqueos parciales, de ahí que actualmente se conozcan como inespecíficos. La anchura del QRS oscila entre 0.10 y 0.12 segundos, la onda T se hace plana o bifásica y en raras ocasiones no se modifica. Estos hallazgos se encontrarán ubicados en las derivaciones precordiales derechas o izquierdas según la rama afectada, de forma similar a lo que ocurre en los bloqueos completos. 2

 



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Revista de Medicina y Ciencias de la Salud, de periodicidad quincenal, dirigida a los profesionales de la Salud de habla hispana. ISSN 1886-8924