Estas dos sobrecargas pueden aparecer aisladas o combinadas afectando uno o ambos ventrículos, en dependencia de las causas que la originen. En la sobrecarga sistólica del ventrículo izquierdo la hipertensión arterial es la más frecuente de todas debido a su elevada prevalencia, además de ser común a diversas anomalías cardiovasculares. También pueden citarse la estenosis e insuficiencia aórtica, la coartación de la aorta, la miocardiopatía hipertrófica e isquémica. La sobrecarga diastólica es observada en el curso de valvulopatías izquierdas, principalmente por insuficiencia y algunas veces, en los estadíos iniciales de la persistencia del ductus arterioso, cuando aún no existe hipertensión pulmonar. ^1,4,5

 

Cardiopatías congénitas como la estenosis pulmonar, el ductus arterioso permeable, Síndrome y complejo de Eisenmenger, la Tetralogía de Fallot y la comunicación interventricular con hipertensión pulmonar, originan sobrecarga sistólica del ventrículo derecho (VD), al igual que otras causas adquiridas de Hipertensión Pulmonar (la hipertensión pulmonar esencial, el Cor Pulmonale Crónico secundario a una EPOC de larga evolución o a la estenosis e insuficiencia mitral). Por su parte la comunicación interauricular, el conducto arterioso persistente, drenaje anómalo de venas pulmonares, insuficiencia tricuspídea e insuficiencia pulmonar son causantes de las sobrecargas diastólicas. ^1,4,5

 

Estas sobrecargas sistólicas y diastólicas originan una serie de manifestaciones electrocardiográficas en dependencia del ventrículo afectado: ^(1,4,5) Recordemos que la despolarización ventricular se representa por el complejo de ondas QRS, con una duración de 0.06 a 0.08 segundos y una altura de la onda R que no rebasa los 20 mm en derivaciones estándar ni los 25 mm en precordiales, con voltaje máximo en V₄. La profundidad de la S no superará los 17 mm en precordiales derechas alcanzando dimensiones máximas en V₂. La onda Q no debe rebasar los 3 mm de profundidad ni los 0.03 segundos de anchura. 1- 5

 

Sobrecarga sistólica:

 

Originan hipertrofias concéntricas. Se produce una inversión de la onda T, el segmento ST se desplaza hacia abajo, recto o convexo, formando cuerpo con la onda T, dándole a esta una morfología característica: invertida, con su primera rama recta o plana y la segunda curva, lo que la diferencia de la isquémica que es simétrica. La T negativa y el infradesnivel convexo hacia arriba del ST denotan el incremento en el grosor muscular y la consiguiente deuda de oxígeno, dado que la circulación coronaria no es la misma con independencia del grado de hipertrofia. Estos signos se evidenciarán en las derivaciones izquierdas (D_I, aV_L, V₅ y V₆) o derechas (V₁, V₂ y menos frecuentemente D_III, aV_F) según sea el ventrículo afecto. ^1,2,4,5

 

Sobrecarga diastólica:

 

La hipertrofia es menor, excéntrica, y la dilatación concomitante puede influir en la conducción, dando lugar a bloqueos intraventriculares. El ventrículo durante la diástole recibirá un volumen mayor de sangre y al dilatarse, comprime la rama correspondiente del Haz de His, de forma tal que al comenzar la activación ventricular se produce un retardo en la conducción. Es por esto que los hallazgos típicos serán una onda Q profunda llamada Q hemodinámica, sin cambios en la onda T que será positiva y picuda en las derivaciones V₄, V₅ y V₆ para la sobrecarga del ventrículo izquierdo mientras que en el derecho refleja un patrón de bloqueo de rama derecha (rsR´ en V₁ y V₂). ^1,2,4,5

 

Crecimiento ventricular izquierdo (CVI):

 

Primeramente encontraremos un eje eléctrico desviado a la izquierda, con R prominentes en D_I, aV_L, V₄, V₅ y V₆ y ondas S profundas en D_III, aV_F, V₁ y V₂. La transición eléctrica puede desplazarse hacia la derecha (V₁ y V₂). Puede cursar con un ligero ensanchamiento del QRS no mayor de 0.10 segundos.

 

En resumen las principales manifestaciones en el ECG son: ^1-3

 

·         Desviación axial izquierda.

·         Onda R prominente en D_I, V_L, V₄, V₅ y V₆.

·         Onda S profunda en D_III, V_F, V₁ y V₂.

·         R mayor de 20 mm de altura en D_I y aV_F, mayor de 16 mm en aV_L.

·         R de voltaje superior a 25 mm en V₄ y/o 26 mm en V₅ y V₆.

·         R en V₆ mayor que R de V₅.

·         S mayor de 30 mm en V₂.

·         Deflexión Intrinsecoide mayor de 0.05 en V₅ o V₆.

·         Desplazamiento de la zona transicional hacia V₁ o V₂.

 

Estos signos han originado una serie de índices y puntajes. Los más utilizados serán analizados a continuación: ^1,3,4,6

 

·         Índice de Sokolow-Lyon (1949): Suma aritmética del voltaje de onda R en V₂ y V₅ ó V₆ (en dependencia del tamaño). Algunos consideran el diagnóstico cuando esta es mayor o igual a 45 mm, más según nuestra experiencia se prefieren cifras inferiores, de 35 mm en adelante.

 

·         Índice de Cornell: Suma aritmética de la altura de R en aV_L y la profundidad de la S en V₃. Se consideran valores normales hasta 20 mm en el sexo femenino y hasta 28 mm en el masculino.

 

·         Lewis: Suma aritmética de la altura de R en D_I y la profundidad de S en D_III. El total debe superar los 25 mm para el diagnóstico. La misma operación puede ser realizada en aV_L y aV_F.

 

·         Índice de White- Block: Se estudian las derivaciones D_I y D_III mediante la fórmula: (R en D_I + S en D_III) – (R en D_III +S en D_I). Esta fórmula debe ser mayor de 25 mm para que se hable de HVI.

 

·         Puntuación de Romhilt-Estes: Cuestionable en jóvenes, ancianos y en la estrechez mitral pura. Se basa en una escala de puntos en dependencia de las modificaciones del QRS y del complejo ST- T. Escala 5 puntos o más hace el diagnóstico, 4 puntos denota hipertrofia probable.

 

Criterios de voltaje (3 puntos):

 

1.     R o S en el plano frontal (derivaciones estándar) mayor o igual a 30 mm.

2.     S en V₁ o V₂ mayor o igual a 30 mm

3.     R en V₅ o V₆ mayor o igual a 30 mm

 

1.     Amplitud del QRS a -30º o más a la izquierda (2 puntos)

2.     Deflexión intrinsecoide mayor o igual de 0.05 segundos en V₅ y V₆ (1 punto)

3.     Duración del QRS mayor o igual a 0.09 segundos (1 punto)

 

Criterio basado en cambios del ST-T:

 

1.     Vector ST-T opuesto al QRS en ausencia de digital (3 puntos)

2.     Vector ST-T opuesto en presencia de digital (1 punto)

 

Criterio basado en alteraciones de la onda P:

 

1.     P negativa Terminal en V1 mayor o igual a 1 mm de profundidad y 0.04 segundos de duración (3 puntos)