En igual medida existió total coincidencia con estudios que se refieren a la menor frecuencia de las diarreas con sangre en la población estudiada. Un estudio realizado por Kleim 9 en un hospital de Seatle determinó que el 15% de sus pacientes presentaba diarreas con sangre. En el Hospital Universitario de Maracaibo, Ríos 13 reportó diarreas con sangre en el 17.6% de su muestra. Pérez Romero 17 por el contrario, encontró en su investigación que un 30% de los niños menores de 5 años tuvieron diarreas con sangre. Por cientos elevados también fueron publicados por otros autores. 23, 32,40
Los esquemas terapéuticos para reponer las pérdidas hidroelectrolíticas en este tipo de paciente, han sido bien establecidos por la OMS; 2,20 sin embargo las particularidades de su aplicación dependen en cierta medida de las características clínicas, epidemiológicas y sociales en donde se desarrolle este fenómeno.
En la investigación en cuestión (Tabla Nº 7), se utilizó con más frecuencia el Plan de tratamiento A, dado el número de pacientes con un estado de hidratación adecuado. La aplicación del Plan B en segundo lugar de frecuencia, refleja la alternativa de poder utilizar a las madres o a un personal entrenado para este fin, basado en que este tipo de deshidratación (leve o moderada) tiene posibilidad de solucionarse con esta medida. El hecho de que el Plan C, destinado al tratamiento de los pacientes deshidratados con shock, fuera empleado en enfermos con criterio del Plan B, estuvo motivado por la pobre colaboración de las madres para aplicar la hidratación por vía oral. El predominio de los infantes con cierto grado de deshidratación, sugiere la idea de que a pesar de la divulgación sobre la importancia de reponer las pérdidas con suero de rehidratación oral, esta aún no está bien difundida o quizás la población no tenga el suficiente conocimiento sobre la misma en el tratamiento del episodio diarreico y en la prevención de sus complicaciones.
Esta investigación coincide con la mayoría de los trabajos consultados en relación al número de pacientes que presentaron signos de deshidratación, 10, 12, 41,42 aunque no en el manejo del estado de hidratación de los mismos, pues en un estudio tipo ensayo clínico realizado en México, 43 80 pacientes con signos clínicos de deshidratación fueron tratados mediante terapia oral de reposición o Plan B, con muy buenos resultados. En casi toda la literatura revisada encontramos que la mayor parte de los enfermos no tenían signos de deshidratación y por consiguiente se trataron con el Plan A. 10,21,44,45,46 Debemos destacar que en un trabajo realizado en Matanzas, Cuba, el Plan C, prácticamente no se utilizó y el por ciento de pacientes con deshidratación grave fue muy bajo. 38
Estos cuadros diarreicos por lo general autolimitados, resuelven en pocos días, por lo que sólo son hospitalizados pacientes con factores de riesgo: menores de 3 meses, lactancia artificial o mixta, condición patológica crónica, bajo peso, desnutrición, mal manejo familiar, vivienda en zonas alejadas geográficamente o con difícil acceso a la supervisión médica, además de aspectos dependientes del germen.
En este estudio la mayoría de los pacientes (Tabla Nº 8) recibieron tratamiento ambulatorio, teniendo en cuenta que los cuadros diarreicos en el paciente pediátrico generalmente se pueden manejar en el hogar con una dieta adecuada y reposición de las pérdidas, educando a la madre cuándo debe regresar, enseñándola a detectar precozmente signos de alarma y volver a consultar sólo si lo requiere la evolución del niño, por otra parte el médico de la comunidad puede seguirlo con ingreso domiciliario, evaluando diariamente si apareciera alguna complicación para su oportuna referencia al hospital.
La modalidad de ingreso domiciliario como alternativa para el paciente que puede ser enviado al hogar y seguido por su médico en la comunidad nos parece una herramienta muy útil, dejando sólo el ingreso para pacientes con complicaciones graves. Esto pudiera explicar el bajo porcentaje de pacientes que requirieron hospitalización.
Esta investigación coincide con un estudio realizado por Ramírez Yelenna 47 en el Uruguay, dónde se ingresó sólo el 28.2% de los niños que consultaron por enfermedad diarreica aguda. Pérez Toledo 26 en Cienfuegos Cuba con una muestra de 542 pacientes reportó que el 28.4% de los pacientes requirió hospitalización. Otros autores 30,43 también encontraron un bajo por ciento de pacientes hospitalizados. Otros por el contrario reportan un por ciento mayor de pacientes hospitalizados, considerando esta la primera causa de ingreso hospitalario en el niño, tal como reportó Busto Aguiar 38 cuyo estudio en un grupo de pacientes en el hospital pediátrico de Matanzas, Cuba, reveló que el 50% de los enfermos tuvieron que ser hospitalizados.
Con relación a la respuesta al tratamiento en las primeras 72 horas (Tabla Nº 9) el estudio reflejó que en la mayoría de los pacientes hospitalizados esta fue adecuada. El criterio de hospitalización en dichos enfermos pudo estar relacionado con la existencia de complicaciones o con algún factor de riesgo para ellas, sin embargo en muchos casos la sola razón de tener un tratamiento hospitalario con recursos materiales y humanos necesarios, además tener un aporte dietético adecuado con buenas condiciones higiénicas y supervisión permanente, fueron elementos suficientes para favorecer esta respuesta adecuada. El hecho de que un menor por ciento de los enfermos respondiera de forma inadecuada, pudiera ser resultado de condiciones especiales presentes en los mismos (enfermedad de base, desnutrición, etc.) y por otra parte de factores dependientes del germen incluyendo la gravedad del cuadro.
Este estudio coincide con la literatura revisada 17, 23, 33,40 donde la gran mayoría de los pacientes tuvieron buena respuesta al tratamiento y sólo un por ciento menor no evolucionaron de forma adecuada. En la investigación de Pérez Walter 23 en Uruguay se reportó la mitad de los pacientes con buena respuesta a las 72 horas de tratamiento. En otro trabajo realizado en Venezuela, por Viscalla 40 en el estado Mérida se encontró similares resultados, al igual que el resto de los autores consultados. 17, 33
Los reportes sobre el por ciento de pacientes con enfermedad diarreica aguda que necesitan tratamiento antimicrobiano son variados, dependiendo de la epidemiología del lugar, de las condiciones socioeconómicas del mismo, de si la investigación es poblacional o en pacientes hospitalizados y del adiestramiento de los facultativos para el tratamiento de esta enfermedad. De forma general se plantea que el uso de antimicrobianos en estos enfermos sólo está justificado en menos del 10%. 19, 30, 20, 21, 48
El tratamiento con antimicrobianos, explorado en este estudio (Tabla Nº 10) superó toda expectativa pues en la mayoría de los pacientes hospitalizados se les prescribió dicha terapia, aunque en ocasiones sin una adecuada justificación, basando su indicación sólo en el criterio de que el paciente “no se ve bien” y en otras pensando en la posibilidad de una infección no autolimitada, muchas veces sin esperar una buena respuesta a la reposición de líquidos.
Es conocida la existencia de normas que pautan el uso de los antimicrobianos previa evaluación de las características de la población que se atiende, considerándose que debe instaurarse dicha terapia cuando se tengan suficientes elementos, tanto clínicos como epidemiológicos y condiciones de riesgos, ya que muchas veces esta terapéutica conlleva a complicaciones y prolongación del episodio diarreico, con todas las consecuencias del mismo.
En la literatura revisada, 4,27,32,46,48 algunos autores reportan un gran por ciento de pacientes con tratamiento antibiótico Pérez Muñoz 32 en una investigación en México consideró que la utilización de antibióticos era excesiva y sin criterios clínicos, por otra parte Sosa Maltez 49 reporta empleo de antibióticos en el 80% de los pacientes estudiados. El presente trabajo coincide con dichos resultados sin embargo otros 6,16 sólo apoyan la terapéutica antibiótica para el tratamiento de la diarrea grave. En un estudio realizado por Pérez Toledo 26 se encontró que un 28% de los pacientes fue tratado con antibióticos, mientras que García 50 reportó un 41% de pacientes tratados de igual forma, aunque casi todos relacionados a diarreas con sangre.