Sindrome confusional agudo (delirium) como expresion clinica de una encefalitis viral. Revision del tema. Presentacion clinica
Autor: Dr. Argelio Gascón Román | Publicado:  11/10/2009 | Casos Clinicos de Enfermedades Infecciosas , Casos Clinicos de Neurologia , Neurologia , Enfermedades Infecciosas | |
Sindrome confusional agudo (delirium) en una encefalitis viral. Revision. Presentacion clinica.1

Síndrome confusional agudo (delirium) como expresión clínica de una encefalitis viral. Revisión del tema. Presentación clínica.

 

MsC Dra. Miriam A Guzmán Hidalgo. Especialista de Segundo Grado Medicina Interna. Master en epidemiología y enfermedades infecciosas. Profesor asistente

 

Dr. Argelio Gascón Román. Especialista de primer grado en Medicina Interna.

 

Profesor. Dr. José Luís Torres Larrañaga. Especialista de segundo grado en Psiquiatría. Profesor asistente.

 

Dra. María Acela Merlo Luna. Especialista de primer grado en epidemiología. Master en infectología. Profesor instructor.

 

Hospital General Universitario Camilo Cienfuegos

 

Resumen

 

Se presenta un caso clínico en un enfermo con predominio de manifestaciones psiquiátricas y perturbación de la conciencia, más que otros signos característicos de una infección del Sistema nervioso central, predominando por encimas de los signos meníngeos u otros elementos de localización neurológica.

 

El delirium, o síndrome confusional agudo (SCA), es un síndrome, y como tal puede estar formado por varios síntomas y signos, siendo pues múltiples las formas de presentación, lo que dificulta el diagnóstico. Más que una enfermedad en sí mismo, representa una complicación de otra enfermedad subyacente, que muchas veces pasa desapercibida y que generalmente es la que marca el pronóstico, por lo que debe ser descubierta y tratada, siendo pues el diagnóstico etiológico del delirium una urgencia médica.

 

Se presenta paciente de 20 años, con antecedentes de salud, ocupación carpintero, 2 días antes del ingreso comienza con fiebre y malestar, al día siguiente los familiares encuentran que el paciente han empeorado, la fiebre había aumentado y tenía un comportamiento raro, las piernas estaban encogidas, cara de espanto inicialmente impresionaba con las características físicas del estupor catatónico. Se realizan estudios del líquido cefalorraquídeo (LCR) en el IPK, donde informan que se trata de una encefalitis herpética.

 

Palabras clave: encefalitis, Síndrome confusional, aciclovir

 

Introducción

 

El término encefalitis se emplea cuando existe evidencia clínica y/o patológica de afectación de los hemisferios cerebrales, tronco del encéfalo o cerebelo por un proceso infeccioso. Numerosos microorganismos pueden producir síntomas y signos clínicos neurológicos centrales mediante daño directo o indirecto de los tejidos del sistema nervioso central (SNC) 1 

 

El delirium, o síndrome confusional agudo (SCA), es un síndrome que a veces es difícil atribuir como única causa a una encefalitis, por lo que hace necesario un ejercicio clínico y diagnostico, para llegar a los criterios de certeza, y pueden verse síntomas de presentación disímiles como tal puede estar formado por varios síntomas y signos, siendo pues múltiples las formas de presentación, lo que dificulta el diagnóstico. 2-3 Más que una enfermedad en sí mismo, representa una complicación de otra enfermedad subyacente, que muchas veces pasa desapercibida y que generalmente es la que marca el pronóstico, por lo que debe ser descubierta y tratada, siendo pues el diagnóstico etiológico del delirium una urgencia médica.

 

La característica clínica fundamental de este síndrome es una alteración en el nivel de conciencia y atención (facultad del individuo de responder a estímulos externos), acompañada de una disfunción de las funciones cognoscitivas (memoria, orientación, percepción, razonamiento), pudiendo acompañarse de cambios emocionales (ansiedad, agresividad, hipomanía), cambios autonómicos (sudoración, frialdad…) y conductuales, todo ello de instauración más o menos aguda (horas o días), progresiva y fluctuante a lo largo del día.

 

La encefalitis herpética es la etiología es frecuente la forma de presentación esporádica Diversos factores influyen en la epidemiología de las encefalitis víricas, como la edad, la inmunocompetencia del paciente, la localización geográfica, las condiciones climáticas y la época estacional del año. 4-5

 

Los trastornos confusionales en los pacientes con encefalitis están dado por un gran número de mediadores clínicos que provocan las diferentes expresiones clínicas

 

Neurotransmisores en el delirio

 

En el delirium frecuentemente existen alteraciones en los neurotransmisores, responsables en parte de la clínica del mismo, y cuyo conocimiento nos puede ayudar a determinar que fármacos estarían contraindicados y cuáles pueden ser útiles como tratamiento sintomático.

La afectación principal parece ser un déficit colinérgico central, responsable de las alteraciones cognitivas y perceptivas, asimismo como de los déficit mnésicos, alteraciones emocionales y disregulación del ciclo sueño-vigilia. Por todo ello hay que evitar el uso de fármacos anticolinérgicos (entre los que se encuentran amitriptilina, clorazepato, clorpromacina [largactil®], corticoides, codeína, diacepam, fenobarbital, levomepromacina... entre otros).

 

Inversamente a la acetilcolina la dopamina está hiperfuncionante, siendo responsable de la incapacidad de mantener la atención. La mayoría de neurolépticos bloquean receptores dopaminérgicos, algunos estimulando secundariamente la producción de acetilcolina, por lo que son útiles. 6-7

 

La serotonina puede estar disminuida (sobre todo en el delirium alcohólico) o aumentada (como en la encefalopatía hepática), al igual que el GABA. El glutamato suele estar aumentado, siendo el responsable, cuando ocurre, de la persistencia del déficit cognitivo tras el cuadro agudo, ya que puede provocar muerte neuronal (citotoxicidad por glutamato).

 

Por último también puede darse una hiperactividad de endorfinas, lo que explica el grado de anestesia que ocurre durante el cuadro, que justifica la alta frecuencia de autolesiones de los pacientes

 

Manifestaciones clínicas y pronóstico

 

De entrada es importante resaltar que las manifestaciones clínicas del Síndrome confusional agudo en el curso de la encefalitis suelen cursar con un sustrato común con independencia de la etiología subyacente. Las principales manifestaciones clínicas se encuentran recogidas en los propios criterios diagnósticos del síndrome confusional agudo (SCA) establecidos, donde se precisa “comienzo agudo con fluctuaciones en el curso del día, capacidad reducida para mantener o dirigir la atención, pensamiento desorganizado y evidencia de enfermedad médica o neurológica subyacente”8.

 

Cuando la encefalitis se debe a invasión directa del sistema nervioso central (SNC) por el virus, suele presentarse unos días antes del inicio de las manifestaciones neurológicas un cuadro clínico caracterizado por síntomas de vías respiratorias altas, cefaleas, mialgias y síntomas constitucionales. Posteriormente, los síntomas y signos neurológicos suelen comenzar de modo repentino. La característica clínica principal de las encefalitis es la alteración de la conciencia. Se pueden presentar síntomas clínicos característicos de disminución del nivel de conciencia, desde la letargia hasta el coma, como trastornos del contenido de la conciencia, caracterizados por confusión, desorientación o alteración del comportamiento. Las crisis convulsivas son otras manifestaciones clínicas frecuentes, y los signos neurológicos focales que se registran dependen de la zona del sistema nervioso central (SNC) afectada por el cuadro infeccioso. En bastantes ocasiones, los pacientes afectos de encefalitis vírica también presentan síntomas y signos característicos de irritación meníngea como cefaleas, fiebre, nauseas, vómitos y rigidez de nuca. 9-10



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Revista de Medicina y Ciencias de la Salud, de periodicidad quincenal, dirigida a los profesionales de la Salud de habla hispana. ISSN 1886-8924