Tabla 3. Distribución según tratamiento antihipertensivo ambulatorio.
Clínica Popular Simón Bolívar.
Junio 2008 - marzo 2009.
N =455
Fuente: Historia Clínica
La distribución de los casos según tratamiento antihipertensivo ambulatorio se muestra en la tabla 3. Obsérvese que existió un predominio del tratamiento farmacológico en los pacientes con antecedentes de HTA, correspondiendo al uso de beta bloqueadores y de IECA con sus asociaciones, los que con mayor frecuencia se encuentran en la muestra; seguido de los anticálcicos, dato que está en correspondencia con el tratamiento actualizado de la HTA.
La correcta selección de un agente antihipertensivo deberá ser de forma individualizada, teniendo en cuenta el perfil médico, social psicológico y económico de cada paciente. (37,38)
Muchos médicos tratan de adoptar un método de tratamiento mono terapéutico optimizando la dosificación de un fármaco antes de sustituirlo o añadirle otro; otros expertos (39,40) sugieren una terapia de combinación con dosis más bajas de varios fármacos, para minimizar los efectos adversos de los mismos; en este sentido juega un papel importante la introducción en el mercado de los IECA sin discriminar otras drogas.
Existen varios estudios pendientes con diferentes grupos farmacológicos que muestran su acción beneficiosa sobre la morbimortalidad. Se han publicado los resultados del estudio CAPPP (Atenolol vs. Captopril) (41) que ha demostrado que el Captopril disminuye la morbimortalidad tanto como el Atenolol y el estudio UKPDS(42), realizado en diabéticos, demuestra que el Captopril disminuye también la morbimortalidad en forma similar a los Beta bloqueadores (BB).
Las combinaciones más usuales son: BB y diuréticos a dosis bajas, IECA y diuréticos, IECA más Anticálcicos (ACa), BB y ACa, BB con Alfa bloqueadores y antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARAII) y diuréticos.
Desde 1960 surge la pregunta acerca del control de la presión arterial en el período perioperatorio, y hasta la fecha es una pregunta que no se puede contestar bajo la visión de la medicina basada en evidencias, debido a la falta de estudios aleatorizados que permitan tener información para contestar adecuadamente esta pregunta. Diversos estudios han demostrado resultados contradictorios sin embargo se puede considerar que el consenso de estos coincide con los encontrados en nuestros pacientes.
En el perioperatorio los pacientes hipertensos tienen mayor riesgo de presentar edema pulmonar agudo, insuficiencia cardíaca, arritmias, isquemia e infarto del miocardio, accidentes vasculares encefálicos e insuficiencia renal aguda. Estos antecedentes, permiten suponer que la mortalidad es también mayor. El riesgo es proporcional a las cifras de tensión arterial y es mayor en pacientes que llegan a cirugía sin tratamiento.
El anestesiólogo moderno que realiza medicina perioperatoria debe conocer estos elementos para tratar la enfermedad y lograr que el paciente llegue al quirófano compensado, con el tratamiento óptimo, disminuir morbimortalidad perioperatoria de gran valor para mantener la estabilidad hemodinámica, y disminuir las complicaciones, el adecuado cálculo de líquidos, plano anestésico óptimo y evitar el dolor postoperatorio. (43)
Tabla 4
Distribución según clasificación y enfermedad conocida o no.
Clínica Popular Simón Bolívar.
Junio 2008 - marzo 2009.
Fuente: Historia Clínica
Se muestra en la tabla 4 la distribución según clasificación de la HTA y enfermedad conocida o no. Obsérvese que la HTA Grado I reportó 241 pacientes para un 52.9% de los casos, con un predominio en el grupo de los hipertensos conocidos (64.2%). Muchos pacientes con HTA conocida se reciben en quirófano con cifras de tensión arterial elevadas por tratamiento no eficaz y estrés quirúrgico asociado (104). La HTA Grado II reportó también un número importante de casos (170 pacientes) que representó el 37.4%, siendo el grupo de hipertensos no conocidos los que predominaron, dato que demuestra la cantidad de hipertensos no diagnosticados.
Existen varios estudios (45,46) que han demostrado estadísticamente poblaciones importantes de sujetos hipertensos sin el conocimiento de su enfermedad. Estos grupos de personas, van desarrollando la hipertensión de manera solapada; y es ante eventos importantes en sus vidas como lo es la planificación de una cirugía, que son detectadas, un tanto casualmente, cifras elevadas de tensión arterial. Lo relevante en estos casos es que muchos de estos enfermos ya son diagnosticados en un estadio más desarrollado de su enfermedad, al igual que en nuestra investigación donde la mayoría se ubicaron en el Grado II.
Según el Séptimo reporte del comité nacional para la prevención, detección, evaluación y tratamiento de la hipertensión arterial (JNC 7) los pacientes considerados en Grado II de la enfermedad son aquellos que presentan cifras de tensión arterial sistólica (TAS) ≥ 160 mmHg y tensión arterial diastólica (TAD) ≥ 100 mmHg (47) y está bien demostrado que este grupo de enfermos está más propenso a complicaciones propias de esta entidad. La ausencia de un sistema de salud sólido, sistemático y eficaz, hace que en muchos casos esta enfermedad avance sin la percepción personal de la misma; y con ella sus temidas consecuencias.
La Organización Mundial de la Salud considera la HTA como el asesino silencioso por su carácter asintomático , pudiendo padecerla el paciente sin conocerlo, por lo cual se hace necesario programas que una vez al año incluyan la toma de la presión arterial a la población mayor de 15 años para detectar nuevos hipertensos y conocer la verdadera prevalencia.
La hipertensión arterial que afecta a grandes poblaciones está estrechamente relacionada con las determinantes de salud y, por tanto, muy vinculada a la estructura económica existente, donde existen grandes diferencias en las determinantes entre los sistemas político-económicos de la región. En Cuba nuestro sistema socialista presenta una dispensarización cercana a un 30 %, y garantiza la cobertura de salud a toda la población en todas las regiones del país en forma gratuita y sistemática y plena accesibilidad con programas de salud en la promoción, prevención, curación y rehabilitación, y se ha logrado que más de la mitad de los hipertensos estén controlados.
Todo lo contrario ocurre en los países en vías de desarrollo, en los que no existen datos confiables de control de la HTA, no conocen todos los hipertensos existentes, los conocidos no les dan cobertura de atención médica por la inequidad existente. En los Estados Unidos de América donde las desigualdades también están presentes, muestra una tendencia al descenso en los hipertensos controlados llegándose a cerca del 70 %, en el que de cada tres hipertensos existen dos sin control. (48)
Tabla 5. Distribución según respuesta a la Clonidina.
Clínica Popular Simón Bolívar.
Junio 2008 - marzo 2009.
N =455
Fuente: Historia Clínica.