En la tabla 5 se muestra la distribución según respuesta al medicamento en estudio. Nótese que no hubo diferencias en cuanto a hipertensos conocidos o no, con la ausencia de respuesta al tratamiento con Clonidina, coincidiendo 17 casos en los dos grupos, y fue más favorable la respuesta a este fármaco en los pacientes que tenían como antecedentes ya la propia enfermedad, demostrándose de esta forma la respuesta al medicamento independientemente de los antecedentes y al tratamiento preoperatorio.

Como se muestra en el anexo 3, el 92.6% de los casos que presentaron hipertensión preoperatoria, tuvieron una respuesta favorable al tratamiento con Clonidina, pudiendo ser intervenidos quirúrgicamente.

Nuestro fármaco es una excelente opción antihipertensiva de primera línea, que puede ser utilizada en cualquier paciente hipertenso. Cuando iniciamos un tratamiento con Clonidina durante el preoperatorio, podemos esperar un porcentaje de respuestas favorables próxima al 70-80%, una potencia parecida a la de los demás grupos farmacológicos. Por ello, la elección del tratamiento nuevamente habrá de ser individualizada según factores demográficos que hacen aumentar las posibilidades de un efecto más favorable en términos de potencia antihipertensiva y a la presencia de patología concomitante. ⁽⁴⁹⁾

Varios autores han demostrado una favorable respuesta a la Clonidina usada de forma endovenosa para el control de la HTA preoperatoria. Este fármaco, perteneciente a uno de los grupos de drogas que sin duda alguna ha despertado más interés en la farmacología contemporánea debido a su acción sobre los receptores alfa adrenérgicos agonistas uno, en las zonas centrales del sistema nervioso central, disminuye las descargas de catecolaminas en las terminaciones simpáticas postganglionares y preganglionares. De esta forma, el control de pacientes hipertensos momentos antes de una intervención quirúrgica se hace ostensible, e incluso ha sido ampliamente empleado en la última década para bloquear la hiperactividad simpática a la laringoscopia y la intubación traqueal. ^(12,22)

El uso de la vía venosa y la posibilidad de administración de la Clonidina en la sala de preparación preanestésica, hacen que su administración sea segura y posible en casi todos los pacientes El uso oral, además de no respetar el control médico, depende de la adhesión del paciente y puede redundar en alguna irregularidad de absorción. Esta droga administrada por vía venosa presenta un pico de acción en 30 minutos, pudiendo ser administrada con menor antecedencia al procedimiento quirúrgico que si se administra por vía oral, cuyo pico de acción se ubica entre 2 y 4 horas. Así, los posibles efectos adversos serían monitorizados en el perioperatorio con mayor seguridad. ⁽³⁵⁾

Al mostrar en nuestro estudio más de un 90% de enfermos con respuesta favorable a la Clonidina en el manejo de la hipertensión preoperatoria, coincidimos con otros trabajos internacionalmente conocidos. ^{(22, 37,41)}

Seguramente el advenimiento de los nuevos agonistas α2 permitirá en un futuro actuar de un modo más selectivo, pero para nuestro medio es probable que el factor económico siga siendo decisivo a la hora de decidir cuál de ellos usar. Lo que nos parece definitivo, es la incorporación de este grupo de drogas al arsenal terapéutico anestesiológico.

Tabla 6

Distribución según complicaciones perioperatorias

Clínica Popular Simón Bolívar.

Junio 2008 - marzo 2009.

N =455

Fuente: Historia Clínica

La tabla 6 muestra la distribución según complicaciones perioperatorias. Se aprecia que la más frecuente fue la hipotensión arterial con 24 casos (5.2%), seguido de la bradicardia con 7 casos (1.6%).Es importante señalar que aparecieron estas dos complicaciones en 31 pacientes, en 7 casos se vieron las dos complicaciones. Al hacer un análisis de las posibles causas encontramos coincidencia con la técnica anestésica empleada en estos casos.

La anestesia regional produce una vasoplejia importante, el bloqueo simpático que acompaña a esta, lleva a la reducción de la capacitancia venosa, disminución del retorno venoso, reducción del gasto cardíaco y severa hipotensión arterial. ⁽²³⁾

Es conocido que las principales manifestaciones en la hemodinamia después de una anestesia por conducción (espinal–peridural) son la hipotensión y la bradicardia. El bloqueo de fibras simpáticas al que hacíamos mención es responsable de dilatación arterial y venosa, disminución de las resistencias vasculares periféricas, disminución del retorno venoso con el consiguiente llenado defectuoso de las cavidades derechas del corazón y ante esta precarga comprometida la inevitable disminución del gasto cardíaco que provoca hipotensión arterial. De igual forma, el bloqueo de fibras simpáticas cardioaceleradoras que surgen de T1 a T4 más la disminución del retorno venoso reduce de forma refleja los receptores intracardiacos de estiramiento y en consecuencia hacen que baje la frecuencia cardiaca. ⁽³⁶⁾

A pesar de que todo indica que la asociación de Clonidina y anestesia regional provoca un efecto aditivo en cuanto a repercusión hemodinámica se refiere, está claro que estos cambios son muy fácilmente corregibles y mucho más ventajosos que perjudiciales .No solo existe consenso con la conveniencia de este fármaco al usar técnicas neuroaxiales , sino que está probada su eficacia al administrase junto con los anestésicos locales, así lo demuestran los trabajos de Ota K y Dock ^(50,51) los cuales coinciden en afirmar que la hipotensión y la bradicardia resultante de esta asociación es transitoria, corregible, inocua y no sería inteligente prescindir de ella.

Como otra complicación apareció la isquemia subendocárdica en un paciente que representó el 0.2%, en este caso se produjo un cuadro severo de hipotensión refractaria en una paciente con tratamiento crónico con Captopril, mantenido hasta la mañana de la intervención .La paciente presentó cambios electrocardiográficos precoces en el postoperatorio inmediato ,caracterizados por la aparición de ondas T picudas ,simétricas, con un incremento en la amplitud y duración en las derivaciones que registran la cara anterior del corazón. La hipótesis sugerida ⁽⁵²⁾ es que las reacciones están asociadas a la elevación de los niveles plasmáticos de bradicinina debido a la inhibición de la enzima convertidora de angiotensina, enzima que cataliza el paso de angiotensina I a angiotensina II y participa en el metabolismo de la bradicinina, potente autacoide que estimula la liberación de mediadores como el óxido nítrico o prostaglandinas vasodilatadores. Normalmente la bradicinina tiene una vida media muy corta (15 segundos), al ser rápidamente degradada por mediación de la enzima convertidora de la angiotensina en los casos en que esta se vea inhibida, situación que ocurre en los tratamientos crónicos con IECA, se observará un aumento de sus valores plasmáticos y de sus mediadores.

La interacción medicamentosa es importante en la práctica anestésica. La Anestesiología combina diferentes tipos de fármacos en los pacientes quirúrgicos. Las interacciones son inevitables y son aún más complicadas cuando se presentan entre drogas anestésicas y la medicación que toma el paciente.

Cada día resulta mayor el número de hipertensos quirúrgicos controlados con Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y dentro de ellos con enalapril y captopril. El arsenal terapéutico para tratar la HTA es amplio. Con frecuencia tratamos pacientes que necesitan una polifarmacoterapia antihipertensiva para controlar su tensión arterial. El uso de los IECA, es un tratamiento frecuente.

Para algunos, los resultados son controvertidos; sin embargo, es esencial conocer sus propiedades farmacológicas, posibles interacciones con agentes anestésicos y trazar la conducta anestésica a seguir con esa evaluación integral preoperatoria previa al tratamiento quirúrgico.