La contribución del sistema-renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) para el mantenimiento de la tensión arterial durante la anestesia es importante, y puede alterarse por ciertos fármacos anestésicos. El bloqueo de la acción de la angiotensina II por los IECA y los ARA II puede provocar hipotensiones severas que responden mal a las catecolaminas, sobre todo durante anestesia locorregional y en presencia de hipovolemia.

El bloqueo del SRAA antes de una anestesia no representa ninguna ventaja. La suspensión del tratamiento 24-48 horas previas a la intervención, no provoca síndrome de deprivación de antihipertensivos. Cuando no se ha realizado la interrupción, o bien no se puede, la aparición de hipotensión arterial durante la inducción o durante la anestesia es frecuente.

 Aunque en nuestro estudio se presentó un paciente con isquemia subendocárdica, al que hemos relacionado con el uso crónico de IECA más Clonidina durante la anestesia, es bien conocido el papel de este bloqueador α 2 como protector de la isquemia miocárdica y así lo señalan las publicaciones de Andrew D. Auerbach y Lee ⁽⁵³⁾ quienes aseguran que estos agentes ofrecen beneficios en la profilaxis y tratamiento de la isquemia miocárdica perioperatoria, así como también en el manejo del dolor.

Otros tres pacientes presentaron sequedad bucal. Hecho este atribuible al uso de de Clonidina en el preoperatorio sin la mayor implicación clínica y sin mucha relevancia en la literatura internacional.

Tabla 7

Distribución según comportamiento hemodinámico transoperatorio.

Clínica Popular Simón Bolívar.

Junio 2008 - marzo 2009.

N =455

Fuente: Historia Clínica

En la tabla 7 se presenta la distribución según comportamiento hemodinámica durante el transoperatorio. Obsérvese que el 95.2% de los casos presentaron estabilidad hemodinámica.

Kamibayashi ⁽⁵⁴⁾ señala ¨ las fluctuaciones hemodinámicas perioperatorias son menos frecuente en los pacientes con HTA tratada y controlada que en los no tratados, y estas fluctuaciones guardan cuando menos alguna relación con la morbilidad ¨. Por su parte Goldman y Caldera ⁽⁵⁵⁾ sugieren que la labilidad hemodinámica perioperatoria puede ser debida tanto a las características vasculares propias del paciente, como a cualquier modificación de tales características por parte del anestesiólogo en su proceder tanto preoperatorio como transoperatorio, por lo que en trabajos recientes sobre el riesgo de la anestesia y la cirugía indican que la presión debe ser llevada hasta límites normales antes de la operación.

La Clonidina es capaz de producir analgesia si se dispone por vía sistémica, pero sin llegar a ser tan intensa como cuando se emplea por vía espinal. La medicación preanestesia con Clonidina engendrará una mayor estabilidad hemodinámica transoperatoria y con una menor necesidad de mediaciones por parte del anestesiólogo. Se logrará también una menor descarga adrenérgica y neuroendocrina.

Ya hemos comentado que los efectos hemodinámicos de la Clonidina más importantes observados, son la disminución de la presión arterial, la cual es debida a la acción de ésta sobre los receptores alfa adrenérgicos agonistas uno, en las zonas centrales del sistema nervioso central. Otro de los efectos secundarios es una ligera bradicardia que se observa, a consecuencia de la inhibición de la liberación de norepinefrina y particularmente por un efecto vagomimético, sin embargo a dosis bajas de Clonidina no se le han encontrado repercusiones importantes sobre la frecuencia cardiaca ⁽¹⁰⁹⁾. Nuestro estudio muestra en este sentido, resultados similares.

Tabla 8

Comportamiento hemodinámico

Según técnica de anestésica utilizada.

Clínica Popular Simón Bolívar. Junio 2008 - marzo 2009.

N =455

Fuente: Historia Clínica

El comportamiento hemodinámico según la técnica anestésica utilizada es mostrado en la tabla 8. De los 421 casos que fueron llevados al quirófano una vez estabilizada su tensión arterial, 401 se mostraron estables desde el punto de vista hemodinámico.

De estos 231 recibieron anestesia general endotraqueal como técnica utilizada, para un 57.8%, otros 52 pacientes recibieron anestesia general endovenosa (12.9%), anestesia espinal 84 casos (20.9%), anestesia epidural 28 casos (6.9%), bloqueos tronculares 2 casos (0.6%) y otras técnicas en 4 pacientes para un 0.9%.

 Un total de 20 pacientes mostró un comportamiento hemodinámico inestable. De estos, 14 recibieron anestesia espinal (70%) y 6 casos recibieron anestesia epidural como técnica anestésica seleccionada para un 30%.

Evidentemente la anestesia por conducción estuvo relacionada con aquellos pacientes en los que su hemodinamia fue definida como inestable.

En la actualidad no existe unanimidad por parte de los expertos en el tema sobre cuál técnica es más beneficiosa para el paciente hipertenso, cual interfiere menos en los sistemas homeostáticos del individuo, cual interacciona menos con los fármacos antihipertensivos etc. , de manera que los defensores de ambas tendencias (general vs. regional) están de acuerdo en que más que la técnica que se utilice, es el control estricto que se logre en la hemodinamia de estos enfermos lo que marque las diferencias. Aspectos como el tipo de intervención, duración, habilidad del cirujano, preferencia del anestesiólogo, también deberán de tenerse en cuenta a la hora de decidirse por uno u otro método.

Aún así, la mayoría de los autores alegan mayor control hemodinámico con las técnicas balanceadas de anestesia general. ⁽⁵⁵⁾

CONCLUSIONES

• Hubo un incremento de los hipertensos a partir de los 40 años de edad, existiendo predominio del sexo femenino.
• Tres de cada cinco pacientes presentaron hipertensión arterial como antecedente patológico personal, predominando el uso de IECA y beta bloqueadores como medicación preoperatoria habitual.
• En los hipertensos no conocidos predominó la HTA Grado II mientras que en los ya conocidos fue la HTA Grado I.
• La respuesta a la Clonidina en el preoperatorio fue favorable en la mayoría de los casos.
• Se mantuvo estabilidad hemodinámica en casi la totalidad de los casos; obteniéndose resultados satisfactorios.
• La hipotensión arterial constituyó la complicación más frecuente durante el transoperatorio.
• Los pacientes bajo anestesia general endotraqueal mostraron mejor comportamiento hemodinámico.