2) Modificación de creatinina sérica

• Incremento ≥0,5 mg/dL Ward
• Incremento ≥1,0 mg/dL en 24 a 48 horas Chertow

3) Elevación de Creatinina sérica superior al 30% de la basal a pesar de la estabilización hemodinámica Barreti

4) Filtrado glomerular. Descensos > 25, 50 ó 75%

Ecuación de Cockcroft-Gault ⁵⁴ para calcular la filtración glomerular total (FGT)

FGT = [(140-edad) x peso] (0,85 sí mujer) / Cr (mg/dl) x 72

5) Fracaso renal agudo (FRA) en crónicos

Elevación ≥50% de la Crs basal Lins

Elevación ≥100% de la Crs basal Liaño ¹⁰, Brivet

6) Nitrógeno ureico en sangre (NUS)

NUS > 84 mg/dL (> 30 mmol/L) Uchino

7) Fracaso renal agudo (FRA) oligúrico

Diuresis < 500 ml/24 h De Mendonça ¹⁷, Ward

Diuresis < 400 ml/24 h Liaño ¹⁰, Lombardi, Brive

Diuresis < 200 ml/12 h Uchino

8) Terapia de Reemplazo Renal. Requerimiento de Terapia de Reemplazo Renal

Epidemiología

La incidencia de la disfunción renal aguda en el postoperatorio de cirugía cardiovascular varia de un centro al otro dependiendo del criterio que se tome para su diagnóstico en la bibliografía revisada encontramos que del 1 al 4% de los pacientes desarrollan una insuficiencia renal aguda (IRA) oligúrica o anúrica y casi el 30% tiene algún grado de compromiso renal (Bellomo, 1998). En el grupo específico de pacientes admitidos en UTI luego de cirugía cardiaca Mangano y col. informaron una incidencia de insuficiencia renal aguda (IRA), definida por la necesidad de diálisis luego de la cirugía del 1,4% en 2.222 pacientes. Chertow y col., en una gran base de datos de 42.773 pacientes sometidos a cirugía cardiaca, utilizando la misma definición observaron una incidencia similar de 1,1%. ²⁰

En nuestro hospital tenemos una frecuencia de aparición de insuficiencia renal aguda (IRA) de un 23,2% necesitando reemplazo de la función renal un 3% de los pacientes operados.

Factores de riesgo del paciente operado de cirugía cardiovascular para desarrollar una disfunción renal aguda. ^{21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31.}

1. Edad: Después de los 30 años el filtrado glomerular disminuye 1 ml/año lo cual hace que la población nefronal de un paciente de la tercera edad disminuya un 30%, esto lo hace más susceptible a las nefronas remanentes de sufrir ante una injuria tóxica o isquémica.
2. Sexo: La insuficiencia renal aguda (IRA) aparece con más frecuencia en el sexo masculino con una relación de 2:1. Se piensa que existe algún factor vascular, ligado al sexo y/o una mayor afectación de las luces arteriales y capilares en los varones, que los condiciona a una peor respuesta de los mecanismos adaptativos renales ante las agresiones.
3. IRC: El paciente con una función renal deficitaria previa a la cirugía tiene más posibilidades de requerir tratamiento dialítico que los que tenían creatinina previa normal.
4. Diabetes mellitus: Si el paciente tiene más de 10 años de evolución de le enfermedad es muy probable que tenga una macro y microangiopatía con nefropatía diabética ejemplos más claros de enfermedad fibrosante, lo cual aumenta las probabilidades de desarrollar una insuficiencia renal aguda (IRA).
5. Circulación extracorpórea:

Durante el by-pass cardiopulmonar (BCP), la sangre del paciente entra en contacto directo con materiales no biológicos que desencadenan el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica estimulando la activación de múltiples mediadores endógenos, incluyendo la cascada de la coagulación, la agregación y disfunción plaquetaria, el sistema del complemento,. Además, un gran número de sustancias vasoactivas son producidas por el endotelio vascular, los neutrófilos y los monocitos que aumentan la permeabilidad capilar favoreciendo la formación de edema, deprimen la contractilidad miocárdica y generan cambios en la resistencia vascular en diferentes territorios. La bomba genera además un flujo no pulsátil que no abre un gran número de capilares favoreciendo isquemia de esos territorios, produce turbulencias y compresión mecánica de los elementos formes de la sangre que trae como consecuencia hemólisis la cual es nociva para el riñón.

6. Vasoconstricción hipotérmica
7. Respuesta neuroendocrina a la anestesia
8. Clampeo aórtico prolongado con embolismo de placas de ateromas.
9. Deterioro de la función ventricular preoperatorio y postoperatoria: Provocan un síndrome de bajo gasto cardíaco que favorece la isquemia renal.
10. Utilización de nefrotóxicos: sustancias iónicas de contraste, aminoglucósidos, AINE
11. Utilización de IECA y ARA II: Alteran la hemodinamia intrarrenal al interferir en el mecanismo de compensador de retroalimentación tubulo-glomerular que mantiene el filtrado glomerular
12. Inhibidores de la calcineurina (ciclosporina): Produce vasoconstricción intrarrenal. Inmunosupresor utilizado en el trasplante cardíaco.

En la actualidad existen pocos modelos predictivos que nos permitan conocer el riesgo que tiene un paciente de de desarrollar una insuficiencia renal aguda (IRA) después de una cirugía cardiaca. Los más conocidos son:

SCORE ^{11, 24}                                                      Chertow           Cleveland

Puntos por variable

– Demográficas: Sexo femenino                        –                      1

– Función renal preoperatoria

Cl Cr: < 40 ml/min                                            9                      –

Cl Cr : 40 - 59 ml/min                                        5                      –

Cl Cr : 60 – 79 ml/min                                       3                      –

Cl Cr : 80 – 99 ml/min                                       2                      –

Cr : ≥2,1 mg/dL                                              –                      5

Cr : 1,2 – 2,09 mg/dL                                        –                      2

– Situación clínica y comorbilidades

BCIA preoperatorio                                           5                      2

FEVI < 35%                                                    2                      1

EPOC                                                             2                      1

ICC                                                                 –                      1

Clase IV de la NYHA                                        2                      –

Crepitantes pulmonares                                    2                      –

Diabetes Melliutus en tto. con insulina               –                      1

Vasculopatía periférica                                      2                      –

BCIA: balón de contrapulsación intraaórtico.