Fallo renal agudo en el postoperatorio de la cirugia cardiovascular. Articulo de revision
Autor: Dra. Sinay García Nidetz | Publicado:  26/10/2009 | Nefrologia , Cuidados Intensivos y Cuidados Criticos , Cirugia Cardiovascular | |
Fallo renal agudo en el postoperatorio de la cirugia cardiovascular. Articulo de revision.5

Ventajas de los diuréticos de ASA

 

  • Convierte una insuficiencia renal aguda (IRA) oligúrica en no oligúrica
  • Tendencia a reducir los niveles de potasio (controlando hiperkalemias moderadas).
  • Tendencia a producir alcalosis metabólica (mejorando la acidosis metabólica).

 

 Inconvenientes:

 

  • En el seno del fracaso renal agudo (FRA) se precisan dosis elevadas (incluso > 1g de  furosemida al día).
  • Toxicidad (especialmente ototoxicidad). Cuando alcanza el gr/24h se ve más asociado a los bolos que en infusión continua.
  • Relativamente frecuentes fenómenos alérgicos.
  • Frecuente la hipokalemia y alcalosis metabólica.

 

No debería nunca administrarse un diurético sin

 

  1. Optimizar gasto cardíaco
  2. Garantizar tensión arterial media de 65 mmHg y en el paciente séptico de 85 mmHg que permita un adecuado flujo renal
  3. Lograr un adecuado llenado vascular.

 

Si después de tomadas estas medidas continua la oligoanuria y están descartado factores obstructivos se comienza tratamiento con diuréticos de ASA, por vía EV y la dosis varía en relación al grado de la toma de la función renal y a la susceptibilidad del paciente se comienza con bajas dosis y si no hay respuesta se puede llegar a mas de 1 gr en 24 horas algunos autores llegan a los 3gr/24 horas No existe diferencias en cuanto a efectividad entre la infusión continua y los bolos.

 

El uso de diuréticos frente a la infusión de suero salino no solo no previene, sino que incluso parece aumentar el riesgo de fracaso renal agudo (FRA) inducido por contraste iodado la insuficiencia cardíaca congestiva y el producido tras la cirugía cardíaca. Una exhaustiva revisión de Kellum sobre 7 estudios aleatorizados y controlados en diferentes tipos de fracaso renal agudo (FRA) no demostró disminución en su incidencia al utilizar diuréticos.

 

El manitol: Es un diurético que a nivel experimental puede proteger el riñón previniendo el adema celular, aumentando el flujo y disminuyendo la obstrucción intratubular Sin embargo, los estudios clínicos no han podido demostrar ninguna eficacia del manitol ni en el fracaso renal por contraste, ni en la cirugía cardiovascular ni en la hiperbilirrubinemia Se le ha atribuido un efecto beneficioso en la preservación del riñón ex vivo en la cirugía del trasplante renal y en el síndrome de aplastamiento con mioglobinuria. Aunque no existen estudios controlados y en algunos trabajos no ha sido eficaz en la rabdomiolisis, en los últimos casos de catástrofes se ha atribuido una mejor evolución al tratamiento precoz y al uso de reposición salina y manitol por lo que la mayoría de autores preconiza su uso.

 

La dopamina a bajas dosis (0,05-2,5 microg/kg/min) producen vasodilatación renal con aumento del flujo sanguíneo renal y reducción de la reabsorción proximal de sodio con aumento de diuresis y natriuresis en sujetos sanos no anestesiados, no así en pacientes críticamente enfermos o anestesiados en que induce redistribución de flujo sanguíneo renal incrementando el flujo sanguíneo cortical, mientras la PGE2 estimula el flujo en la médula interna, de forma que se produce un shunt de sangre lejos de la médula externa, que es un área metabólicamente muy activa y por tanto susceptible de daño isquémico, por lo que este efecto puede ser perjudicial en el fracaso renal agudo (FRA) por lo tanto no hay razones que justifiquen su empleo tanto en la prevención como en el tratamiento del fallo renal establecido

 

El Fenoldopam es una sustancia presentada inicialmente como hipotensor que, mediante la estimulación de los receptores renales dopaminérgicos tipo 1, produce vasodilatación incrementando así el flujo plasmático renal y el filtrado glomerular de forma lineal dosis-dependiente, siendo seis veces más potente que la Dopamina en causar vasodilatación renal. También aumenta la diuresis y la natriuresis. Como diferencias con la Dopamina no actúa sobre la contractilidad miocárdica por lo que no produce taquiarritmias, sus niveles plasmáticos se correlacionan estrechamente con el ritmo de infusión, y puede ser infundida de forma segura a través de una vena periférica. Los efectos renoprotectores se ven a dosis de 0,03 a 0,05 microgr/kg/min. Por otro lado, sus efectos secundarios se consideran mínimos.

 

El factores natriurético atrial, la urodilatina y antagonistas de la endotelina: Producen vasodilatación renal, favorecen el flujo sanguíneo renal, el filtrado glomerular aumentando la diuresis pero estos fármacos todavía están en fase experimental y por tanto no son susceptibles de uso clínico.

 

Nutrición:

 

40Kcal/Kg/día

0,8 – 1gr/Kg/día de proteína de alto valor biológico si tratamiento conservador

1 -2 gr/Kg/día de proteína de alto valor biológico si bajo régimen dialítico.

 

  • Ajuste de nefrotóxicos
  • Protección gástrica
  • Si HTA: No administrar IECA o ARAII, se sugieren anticálcicos, betabloqueadores y vasodilatadores

 

Tratamiento sustitutivo de la función renal: 48, 49.

 

Indicación:

 

1)     El criterio más evidente es la oliguria (diuresis inferior a 400 mL/día) o anuria (entre 0 y 100 mL/d) que, una vez descartada la obstrucción, no responden a la correcta expansión de volumen, administración de diuréticos del asa (furosemida, bumetamida, torasemida),

 

2)     Aún con diuresis conservada una sobrecarga hidrosalina en el territorio pulmonar o anasarca refractarios.

 

3)     Las alteraciones hidroelectrolíticas, principalmente la hiperkalemia y la acidosis metabólica, si son severas y no responden a las medidas individuales, son con frecuencia el detonante para iniciar estas terapias substitutivas.

 

4)     La retención de productos nitrogenados es motivo de iniciar tratamientos sustitutivos más frecuentemente en el fracaso renal de causa médica y con diuresis conservada (el caso más típico es el producido por aminoglucósidos).

 

5)     Urea en 200 mg/dL de urea (equivalente a 33 mmol/L)

 

Creatinina en 10 mmg/dl (equivale a 884 mcmol/L)

 CCR < 15ml/min.

 

Elección de la modalidad de tratamiento

 

La elección de la técnica dependerá de la situación clínica del paciente, de las disponibilidades de acceso, de la tecnología disponible en el centro y de la experiencia del personal.

 

Las modalidades son:

 

  • Hemodiálisis intermitente o diaria
  • Terapias lentas continuas
  • Diálisis peritoneal

 

Las terapias lentas continuas constituyen la técnica de elección en el paciente con inestabilidad hemodinámica es un tratamiento lento y continuado que evita los bruscos cambios en la volemia y en las concentraciones de electrolitos que se producen con la técnica convencional. La eliminación gradual y continua de agua y metabolitos tóxicos permite una gran flexibilidad en el manejo hidroelectrolítico, generando «espacio» para la administración de nutrición artificial completa y medicación intravenosa. Otra ventaja de las técnicas continuas es el control metabólico que conllevan, evitando los niveles elevados de urea, con eliminación brusca, que se aprecian con la hemodiálisis intermitente. Con la utilización juiciosa de los fluidos de reposición, la concentración de electrolitos se puede aumentar o disminuir de forma gradual, independientemente de los cambios en el volumen corporal total de agua Otras ventajas potenciales incluyen un bajo volumen sanguíneo extracorpóreo, menor activación del complemento (en base al uso de membranas más biocompatibles), eliminación preferente de líquido del espacio intersticial, y tasa de complicaciones muy escasa.


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