DISCUSIÓN

En nuestro estudio observamos que el 24,4% de los pacientes, al momento del ingreso, presentaba una condición clínica de gravedad. En países no desarrollados como el nuestro, la proporción de neumonías dentro de todas las infecciones respiratorias agudas (IRA) es mayor que en los países desarrollados. Las condiciones de pobreza, desnutrición, hacinamiento, así como la presencia de los gérmenes causales de neumonía en orofaringe en edades tempranas de la vida, condiciona que las neumonías se presenten en mayor proporción y con mayor severidad.

Referente a la edad predominaron los mayores de 1 año con 139 pacientes que representó el 80.8%. La distribución de la condición clínica al ingreso se comportó en cada grupo de edad de forma similar, pues en los menores de 1 año el 21,4% presentaba una neumonía grave, mientas que al 18,5% se clasificó como no grave, diferencia esta no significativa. En la actualidad es un proceso frecuente y grave, y se estima una frecuencia de 2 casos por cada 100 niños y año en los menores de un año de edad, y de 3 a 4 casos por 100 niños y año en los de 1 a 5 años de edad y sigue siendo una causa frecuente de muerte en niños menores de 5 años en los países en vías de desarrollo.

Otros autores plantean que la mayoría de los casos de enfermedad neumocócica invasora (ENI) se concentra en niños por debajo de los dos años de edad y se asocia a importantes tasas de mortalidad y secuelas, las cifras de letalidad varían entre 1,5 y 11,8%, siendo mayores en las edades extremas de la vida.

En nuestra investigación la tasa de incidencia de neumonía en menores de 5 años en el periodo de estudio fue de 71,3 por 10.000 niños menores de 5 años de edad, al analizar la procedencia de las neumonías graves (tabla 2) los municipios de Cruces, Abreus y Cienfuegos son también los de mayor tasa., inferior a lo que reporta la literatura previamente citada, pero consideramos que esta tasa de incidencia mayor a la nuestra está determinada por que nuestro estudio se limitó a los pacientes hospitalizados con neumonía consolidadas y demostradas por radiología, no obstante consideramos que, en nuestra provincia, se acerca a la morbilidad poblacional pues es norma hospitalizar a todos los niños menores de 5 años con neumonía independientemente de la severidad del proceso.

El sexo no se mostró como una condición que influyera en la gravedad pues solamente existió un ligero predominio del masculino, con un 19,0% mayor en los pacientes con neumonía grave y el riesgo fue solamente de 1.3 sin significación estadística .Algunos autores han planteado que el varón es más sensible a la acción de los cambios y/o alteraciones del medio ambiente, lo que lo coloca en una posición desventajosa ante las infecciones. En investigaciones realizadas, donde se analiza el sexo como una condición en cuanto a gravedad, se han encontrado cifras superiores de gravedad en los varones y mayor número de este en diferentes afecciones. Un riesgo atribuible mayor para el sexo masculino lo encontraron dos estudios de casos y controles de neumonía en Brasil. En uno de ellos, el predominio masculino se observó inversamente relacionado con la edad, el 74,0% de los casos menores de 6 meses fueron varones; y sólo 51% entre niños mayores de un año.

Son múltiples los factores considerados como predisponentes o de riesgo en la aparición, transmisibilidad, duración y evolución de las infecciones respiratorias agudas (IRA) en niños. Dentro de ellos se le confiere a la edad un lugar preponderante por cuanto la mayoría de los autores reporta al menor de 5 años y fundamentalmente al menor de un año como el grupo más vulnerable, lo que está relacionado con diversos factores: las características anátomo-fisiológicas del aparato respiratorio de los niños, susceptibilidad al contagio, inmadurez del sistema inmunológico, la existencia de enfermedades previas, condicionando una pobre respuesta ante determinados insultos lo que le confiere una mayor susceptibilidad a este grupo de edad para presentar formas más graves ante determinada enfermedad como las neumonías.

En nuestro estudio la tasa general de neumonías fue de 71,3 por 10 000 menores de 5 años, Cienfuegos fue el municipio de mayor tasa, es conocido que el medio urbano genera mayor cantidad de contaminantes debido al desarrollo industrial característico de esta zona, lo que contribuye a la agresión de las vías respiratorias; pensamos que dado el desarrollo urbanístico de nuestra provincia la mayoría de los municipios se comportan como zona urbana aunque Cienfuegos en particular, con sus industrias, genera mayor polución al medio, eso pudiera contribuir al desarrollo de las neumonías tanto como provincia y municipio, no obstante consideramos que se deben realizar estudios más específicos que nos puedan explicar que el municipio de Cienfuegos, Cruces y Abreus sean los de mayor riesgo para que los menores de 5 años padezcan de neumonías, pero además de neumonías graves.

La mayor parte de las infecciones respiratorias agudas (IRA) tienen lugar de forma epidémica, en los meses de primavera e invierno, y en su etiología se invocan especialmente, los virus respiratorios: rinovirus, adenovirus, influenza, parainfluenza, sincitial respiratorio etc., aunque también juegan un papel fundamental algunas bacterias como Neumococo, Haemofilus Influenzae, Micoplasma Pneumoniae, Clamidias, Rickettsias y hongos. Las neumonías bacterianas también predominan en los meses fríos del año pero no se producen en brotes tan claros, como cuando la etiología es viral.

En cuanto a la distribución de las neumonías según condición clínica al ingreso (tabla 3), observamos que las neumonías graves coinciden con los meses del año en que más neumonías se diagnostican con excepción del mes de febrero que proporcionalmente fueron más las neumonías graves, encontramos similitud con la literatura coincidiendo en los meses de octubre y noviembre, no obstante observamos que hubo un incremento en los meses de abril y mayo, periodo este del año que habitualmente no se reportan alza de infecciones respiratorias, pero nuestro país, por sus condiciones tropicales y climatológicas, no presenta estaciones bien definidas y con incremento de enfermedades virales en cualquier época del año, sabemos que las neumonías, en la mayoría de los casos, son complicaciones de procesos inicialmente de etiología viral. La frecuencia de neumonías graves aumenta proporcionalmente al total de neumonías y es por ello que existió mayor número de casos precisamente en los meses de abril-mayo y octubre-noviembre con excepción del mes de febrero, consideramos que esta distribución es normal pues mientras más pacientes padezcan de neumonía más probabilidad existe de una complicación.

El tener una temperatura mayor o igual a 38,5 ºC al momento del ingreso, fue una condición que mostró que la probabilidad de gravedad fuera 3,7 veces mayor que aquellos que no mostraron esta condición. Autores coinciden en que cuando existen alteraciones de la temperatura se están produciendo cambios en el organismo en respuesta a una determinada agresión y según la intensidad de estos cambios existe un riesgo más elevado para que el paciente presente complicaciones o necesite ser atendido en las UCI. Bone, para el diagnóstico del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica o de la sepsis toma en consideración varios factores y dentro de ellos la temperatura, elementos este a valorar en la evaluación de cada paciente y que se corrobora en nuestro estudio. En este resultado se pone de manifiesto que mientras mayor gravedad de proceso por gérmenes más virulentos mayor es la respuesta del paciente incluyendo la elevación de la temperatura.

El neumococo, a pesar de su elevada resistencia a penicilina, sigue mostrando gran sensibilidad a la amoxicilina, que se considera el tratamiento oral de elección. Además, su resistencia a los betalactámicos puede subsanarse incrementando las dosis. En otros estudios, las altas tasas de resistencia del neumococo (30-60%) a los macrólidos (eritromicina, claritromicina o azitromicina, entre otros) desaconsejan su uso para el tratamiento de las infecciones causadas por este microorganismo.

La dificultad que existe en la edad pediátrica para llegar al diagnóstico etiológico de la NAC y la ausencia de estudios bien diseñados que permitan determinar con seguridad qué grupo de niños no precisa tratamiento antibiótico, obligan a utilizarlo en muchos casos, a pesar de que, como propone McCracken y la Guía de la Sociedad Torácica Británica (BTS), la administración de antibióticos podría evitarse en pacientes ambulatorios, con infección leve del tracto respiratorio inferior, en los que la infección vírica es lo más probable. En nuestro trabajo solamente el 21,5% utilizó antibiótico previo, pensamos que su administración está determinado por el criterio médico tomando en consideración aspectos clínicos y epidemiológicos donde las infecciones de las vías respiratorios son fundamentalmente de etiología viral por lo que la prescripción de antimicrobianos es limitada..

Son muchos los estudios que favorecen la opinión de que la lactancia materna mixta o simplemente la ausencia de ésta, tiene una relación directamente proporcional con la incidencia, incluso con la recurrencia de infecciones respiratorias agudas en la infancia.

La lactancia materna confiere protección inmunológica frente a las infecciones y los procesos alérgicos, y puede reducir la incidencia de enfermedades infecciosas en la infancia. El amamantamiento promueve los factores bioactivos, hormonas, factores de crecimiento, nutrientes específicos y factores estimulantes de la flora microbiana, y produce la maduración de la mucosa gastrointestinal, protección inmunológica y se asocia con tasas más bajas de hospitalización. La lactancia materna exclusiva asegura el crecimiento normal del niño pequeño y lo protege de infecciones respiratorias y diarreicas. Se conoce que la no administración de leche materna impide que anticuerpos contra gérmenes como el virus sincitial respiratorio, la influenza y el rinovirus, se transmitan al niño. La lactancia exclusiva durante los primeros seis meses de vida tiene el potencial de prevenir el 13% de las muertes de menores de 5 años en los países en vías de desarrollo.