Esto contrasta con el estudio de Merenciano y col4 en donde la incidencia de pacientes con carcinoma renal se centra entre la quinta y séptima década de la vida. Por otro lado Flores y col,11 revisaron 25.800 biopsias de neoplasias renales de las cuales se encontró una edad media de 60,2 años y un predominio en el sexo masculino, contrario al presente estudio donde se consiguió un discreto predominio del sexo femenino sin diferencias estadísticamente significativas.
De acuerdo con el manual de Merk1 una de las causas de hidronefrosis es la litiasis renal, sin embargo los resultados obtenidos en este estudio revelan que 26,4% de los casos de hidronefrosis presentaban neoplasias y ninguno de ellos litiasis renal; lo que concuerda con el estudio realizado por Cho y col16 quienes encontraron que, de 104 pacientes tratados con nefroureterectomía 49 (47,1%) tenían hidronefrosis grado 3-4 causada por un tumor invasivo. Asimismo, en la presente investigación siete de cada diez casos de hidronefrosis no estuvieron relacionados con neoplasia, siendo los hallazgos más frecuentes la pielonefritis crónica con 72,5% y la litiasis renal en casi la mitad de ellos, lo que refuerza el estudio de Magno y col en donde, de 315 casos de hidronefrosis el 21,2% (67 casos) correspondió a 15 una hidronefrosis causada por litiasis renal demostrando que la litiasis en los casos de neoplasias renales estudiados no tuvo valor como agente etiológico principal.
De acuerdo al tipo de neoplasias, en este estudio se ha observado un predominio de carcinoma de células claras con 73,7% de los casos con cáncer y 20,2% del total de pacientes, lo que constituye un hallazgo importante en cuanto a la prevalencia de neoplasias malignas si se compara con los estudios de Flores y col11 que reportan carcinoma de células claras en el 0,02% de los casos; y de Funahashi y col. (13), quienes destacan un caso de hidronefrosis causada por este tipo de neoplasia. Estos hallazgos refuerzan lo que señala el departamento médico del laboratorio Roche5 en su informe del 2007, en el cual publica que este tipo de neoplasia maligna es el cáncer renal más frecuente.
Cerca del 9% tuvieron un diagnóstico pre-operatorio de cáncer, esto se asemeja a los resultados obtenidos por Divrik y col,17 quienes revelaron que de 931 pacientes, 89 (9,5%) tuvieron un diagnóstico pre-operatorio a través de una evaluación radiológica, ello pone de manifiesto que el diagnóstico clínico de neoplasia renal muchas veces es difícil de realizar y que los signos que se pudieran encontrar son indicativos de formas evolucionadas del cáncer, debido a que este es a menudo asintomático.3, 5 Asimismo Divrik y col17 detectaron una mayor probabilidad de hidronefrosis en etapa grave en aquellos pacientes con múltiples tumores de grado severo y mayores de 3 cm, contrario al presente estudio en donde la presencia de neoplasias múltiples sólo se dio en el 1% de los casos (2 pacientes), ambos con un carcinoma de células claras y un oncocitoma en el mismo riñón.
Dentro de las neoplasias principales que hay en nuestro medio y han sido confirmadas por la presente investigación nos encontramos con el Carcinoma de Células claras (Tumor maligno de células renales según su clasificación histológica) 19 evidenciando en 42 casos (73,7%) como neoplasia con carácter multifocal, con patrones sólidos tubulares y microquísticos, áreas de hemorragias, infiltrados linfocitarios peritumorales, de diversas medidas entre 1 y 8 cm. De acuerdo a la clasificación de Fuhrman, en los Carcinomas de Células Claras se hallaron los 4 grados nucleares: Núcleos redondos, uniformes (aprox. 10 micras); nucléolos no visibles o inconspicuos a 400X (Grado 1); núcleos más grandes (aprox. 15 micras) con contornos irregulares; se ven pequeños nucléolos a 400X, (Grado 2); núcleos más grandes (aprox. 20 micras) con contornos más irregulares; nucléolos prominentes a 100X, (Grado 3); características del grado 3 más núcleos pleomórficos o multilobulados, con o sin células fusiformes (sarcomatoides), (Grado 4).3, 19 Por otra parte en el estudio se encontró el Carcinoma Transicional 8 casos (14%), tumor maligno de células transicionales presentando patrones sólidos, papilomatosos, algunos con presencia de necrosis con medidas variables entre 1 y 5 cm. Igualmente estuvieron presentes los Oncocitomas (Tumor epitelial benigno) bien delimitados, no encapsulados, de color pardo o amarillo pálido con presencia de actividad mitótica muy escasa. 3 En la mayoría de los casos los Oncocitomas tuvieron patrones sólidos tubulares con presencia de edema intersticial, congestión vascular e infiltrado inflamatorio linfocitario peritumoral, y medidas variables entre 3 y 8 cm.3, 19
De los tres tumores encontrados en las piezas de nefrectomía (carcinoma de células claras, carcinoma transicional y oncocitoma) vale la pena resaltar que a pesar de que el carcinoma de células claras fue el tumor más frecuente, es el carcinoma transicional quien tiene mayor posibilidad de producir un síndrome obstructivo y por ende una hidronefrosis subsecuente ya que este se origina en el epitelio del sistema excretor (urotelio), mientras que los otros dos tienen una localización intraparenquimatosa con tendencia al crecimiento extrarrenal. 3, 18, 19 Por otra parte de los 55 casos neoplásicos sólo 18 de ellos (8,7%) tuvieron una impresión diagnóstica documentada con por estudios de imágenes, cabe destacar que se pueden utilizar la radiología simple, urografía, ecografía, ecografía doppler, pielografía retrógrada, arteriografía renal, tomografía computarizada, resonancia magnética; sin embargo en este estudio fueron utilizados sólo la ecografía, la urografía y la tomografía computarizada. Se debe resaltar que a los 55 pacientes con neoplasia equivalentes al 26,4%, les fue confirmado un diagnóstico definitivo mediante el estudio anatomopatológico con evidencias de hallazgos adicionales como congestión capilar glomerular severa, edema intersticial, pielonefritis crónica severa, atrofia segmentaria y multifocal del parénquima renal y ateroesclerosis hialina. Tal como se comentó anteriormente al estar en presencia de una hidronefrosis se debe pensar que pueda ser producida por una neoplasia, pero el 73,6% de los pacientes con hidronefrosis que no presentaron neoplasias concuerda con los hallazgos de diversos estudios y literaturas sobre pielonefritis crónica severa y litiasis renal, como consecuencia principal de esta patología. 1, 15
A manera de conclusión se puede señalar que entre los pacientes hidronefróticos se debe considerar como una de las posibles causas una neoplasia renal, haciendo énfasis en las malignas, las cuales predominaron en este estudio. La prevalencia de cáncer fue de 26,4%, afectando de forma similar a ambos sexos y entre 40 y 60 años, siendo el más frecuente el carcinoma de células claras sin litiasis renal asociada demostrable. Se recomienda darle continuidad a esta línea de investigación.
Cuadro 1. Distribución de pacientes con hidronefrosis según sexo, edad y presencia de neoplasias. Policlínico La Viña y Cruz Roja de Valencia, periodo 2000- junio 2009.
