Diagnostico imagenologico de la ectasia renal en neonatos
Autor: Dr. Yuri Carrillo | Publicado:  28/01/2010 | Pediatria y Neonatologia , Nefrologia | |
Diagnostico imagenologico de la ectasia renal en neonatos .1

Diagnóstico imagenológico de la ectasia renal en neonatos.

 

Dr. Yuri Carrillo. Especialista en Imagenología. Facultad de Ciencias Médicas de Las Tunas, Cuba. Hospital General Docente Dr. Ernesto Guevara de la Serna

Dra. Onilda Labrada Silva. Especialista de 1er grado en Radiología.

Dra. Daimarelis Ortega Rodríguez. Especialista en Urología.

 

Introducción

 

El diagnóstico prenatal de una ectasia renal durante la gestación constituye un problema perinatológico aún no resuelto. ¿Qué medidas pueden considerarse patológicas en la ecografía prenatal o que actitud tomar tras el nacimiento? (profilaxis antibiótica, estudio por técnicas de imagen) son cuestiones aún por resolver que generan controversia en la literatura médica.

 

La hidronefrosis debe de entenderse como la dilatación de los cálices y pelvis renal con orina secundariamente a obstrucción el tracto de salida de la pelvis renal o en otros niveles inferiores de la vía urinaria. 1, 2

 

Cuando la dilatación del sistema colector intrarrenal, es decir, los cálices y la pelvis renal, se dilatan por otras causas distintas a la obstructiva, hablaremos entonces de una ectasia renal no obstructiva. La hidronefrosis prolongada, originará en la mayoría de los casos, diferentes grados de atrofia del parénquima renal, ya que la causa obstructiva que esté originando esa dilatación, genera una elevación progresiva mantenida la presión en la vía urinaria, lo que llevará a una disminución del flujo sanguíneo intrarrenal. 3, 4, 5 Esta alteración en la microvascularización de todo el órgano provocará una progresiva atrofia de los diferentes compartimentos celulares que componen el parénquima cuanto más prolongada y severa sea la obstrucción urinaria, mayores serán los trastornos funcionales de ese riñón hidronefrótico.

 

Es conocido que el 1% de los fetos tienen algún tipo de anomalía estructural, siendo en la mayoría de las series, el 50% localizada en el sistema nervioso central, el 20% en el aparato genitourinario, el 15% en el aparato digestivo y el 8% en el sistema cardiopulmonar. Las malformaciones genitourinarias, pueden encontrarse entre 1 de cada 500 -1.000 fetos, dependiendo esta incidencia, de la edad gestacional en la que se estudie a la gestante, así como de la habilidad y experiencia del ecografista, conociendo que las sombras renales comienzan a visualizarse a partir de las 15 semanas de gestación. 6, 7 En general puede decirse que un 1,4% de los fetos examinados ecográficamente, presentan una hidronefrosis, aunque en el 50%, la hidronefrosis habrá desaparecido en el nacimiento. 4, 11 La mayoría de estas malformaciones urológicas suelen ser obstructivas, especialmente frecuentes en varones, o pueden ser ectasias no obstructivas, casi siempre relacionadas con un reflujo vesicoureteral, por lesiones quísticas y agenesias renales. 10, 11 Cuando un feto ha sido diagnosticado con hidronefrosis antes del nacimiento, deberá remitirse para este acontecimiento, a un centro que disponga de una buena coordinación, como se ha dicho anteriormente, entre obstetras, neonatólogos y urólogos pediátricos, para iniciar desde las primeras horas de la vida postnatal las diferentes medidas diagnósticas que conduzcan a conclusiones etiológicas y terapéuticas precoces. 8, 9 Al nacimiento el paciente debe de ser explorado meticulosamente de forma general y por aparatos, con el objetivo principal, de descartar la coexistencia de malformaciones asociadas no identificadas prenatalmente y de manera especial el abdomen para la identificación de masas, que pudieran sugerirnos la existencia de un riñón multiquístico o de una estenosis pieloureteral importante.

 

El diagnóstico por imagen, deberá iniciarse en las primeras horas de vida, comenzando habitualmente, por la realización de una ecografía abdominal, la que nos dará el grado de ectasia postnatal y al cabo de unos meses se repetirá el estudio y a los pacientes con ectasia grados 3 y 4 o sea de causa aparentemente obstructivas se le realizarán, la urografía intravenosa, o la uretrocistografía miccional. 12, 13, 18 La ecografía abdominal postnatal deberá realizarse en las primeras horas de vida, cuando el neonato tenga un diagnóstico prenatal de hidronefrosis bilateral, pudiéndose demorar durante unos días cuando la sospecha fuera de hidronefrosis unilateral. 12, 19 Cuando se realiza la ultrasonografía, deberán de visualizarse los parénquimas renales, para medir meticulosamente la corteza renal y las cavidades de los sistemas colectores intrarrenales en diversas proyecciones, la hidronefrosis podrá graduarse según la clasificación realizada por la Sociedad Internacional de Urología Fetal. 14 Es importante también, visualizar y medir el diámetro ureteral en el caso de que esté dilatado, así como la vejiga, para identificar engrosamientos parietales o imágenes de lesiones intravesicales como la del ureterocele o de dilataciones importantes de la uretra posterior como ocurriría en el caso de un neonato con valvas de uretra.

 

Posteriormente a la exploración anterior, y para continuar con la evaluación diagnóstica de estos pacientes, realizaremos una uretrocistografía miccional, que nos permitirá identificar, principalmente un reflujo vesicoureteral o un ureterocele, así como lesiones derivadas de la existencia de válvulas de uretra, tales como los divertículos vesicales o la dilatación de la uretra prostática. 15, 18, 19

 

Existe cierta controversia sobre la necesidad de realizar una uretrocistografía miccional, en el período neonatal en todo paciente con hidronefrosis, sin asociar alteraciones ecográficas en uréter o vejiga, opinión junto con la de otros autores, 15 es que debemos realizarla, para descartar la existencia de un reflujo vesicoureteral neonatal, que sólo puede ser confirmado con esta exploración y no con una ecografía.

Si el estudio ecográfico y uretrocistográfico son normales en el período neonatal, entonces, deberá realizarse un nuevo control ecográfico a las 6 u 8 semanas de vida, para valorar la evolución de esas imágenes hidronefróticas prenatales. Si el estudio ecográfico postnatal muestra signos de hidronefrosis, pero sin evidencia de reflujo vesicoureteral en la uretrocistografía, entonces deberá realizarse un estudio de imagen del tracto urinario superior. Tradicionalmente se realizaba una urografía intravenosa, pero ésta tenía la desventaja de que por la inmadurez de los riñones neonatales, así como por la abundancia de aire intestinal y su falta de preparación, las imágenes obtenidas, no eran de suficiente nitidez en algunos casos, como para obtener conclusiones diagnósticas claras, cuando la causa de la obstrucción era una estenosis de la unión pieloureteral. En la última década, ha sido la aplicación de los radioisótopos, los que han mejorado la metodología diagnóstica a este nivel.

 

Actualmente, en estos casos se aconseja la realización de un renograma diurético utilizando Tecnecio 99-DTPA, que es un isótopo filtrado por el riñón o MAG-3, que es otro isótopo que además de ser filtrado por el riñón es secretado por el túbulo renal. 16

 

La obstrucción de los sistemas excretores es la causa más frecuente de hidronefrosis en el recién nacido, y habitualmente es secundaria a un estrechamiento fibrótico de esa unión entre la pelvis renal y el uréter, o más raramente puede ser secundaria a una estenosis extrínseca producida por una vaso renal anómalo, que irriga el polo inferior renal. Esta malformación puede presentarse de forma bilateral en el 20% de los casos aproximadamente y el grado de afectación renal, depende de la intensidad de la estrechez, así como de la elasticidad de la pelvis renal. 13 El diagnóstico se basa en la evidencia ecográfica, así como en un retraso severo en la eliminación del radioisótopo cuando se realiza un renograma diurético, como se ha descrito anteriormente.

La Cistografía es una exploración importante también en estos casos, ya que puede existir reflujo vesicoureteral asociado, casi en el 15% de los neonatos .14, 15 El tratamiento de elección en la estenosis severa, es la amputación de la unión pieloureteral estrecha, la reducción de la mega pelvis y la reconstrucción de esa unión, mediante una ureteropieloplastia desmembrada o técnica de Anderson-Hynes. 17



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Revista de Medicina y Ciencias de la Salud, de periodicidad quincenal, dirigida a los profesionales de la Salud de habla hispana. ISSN 1886-8924