Enuresis. Tratamiento comparado. Eficacia de los diferentes metodos
Autor: Dr. Damián Andrés Clemente | Publicado:  27/02/2010 | Pediatria y Neonatologia | |
Enuresis. Tratamiento comparado. Eficacia de los diferentes metodos .2

Alrededor de los 2 años convergen varios pasos en el desarrollo que permiten aconsejar el comienzo del condicionamiento.

·         Superó la excitación de caminar y está listo para sentarse.

·         Entiende palabras, expresiones, secuencias de acción (reconoce su pelela)

·         Se identifica con los adultos que lo rodean.

·         Comienza a guardar sus cosas. (concepto de orden.)

·         Comienza a superar la etapa de negatividad 2.

Definición de enuresis

Emisión de orina reiterada, voluntaria e involuntaria, en periodo del desarrollo en que el control de la vejiga debe haberse establecido. Según el DSM IV la emisión de orina debe ocurrir por lo menos dos veces por semana durante un mínimo de tres meses. La incontinencia no debe ser causada por los efectos de una sustancia ni por una enfermedad médica 4.

En cuanto a su epidemiología, afecta al 15% de los niños de 5 años y el 10% de los niños de 6 años. A partir de esta edad la tasa de curación es de aproximadamente el 15%. Es dos veces más frecuente en el varón. El 75% corresponde a enuresis primaria monosintomática.

Como la mayoría de las enuresis son consecuencia de la maduración individual, el trastorno se torna menos frecuente con cada año de vida.

Clasificación

Nocturna ó Monosintomática:

Emisión de orina solo durante la noche. Siendo, a su vez, primaria cuando el paciente nunca controló esfínteres de noche (80%); y secundaria cuando el paciente empieza con enuresis luego de un control nocturno normal de por lo menos seis meses. Ésta se asocia generalmente a un hecho estresante, es frecuente la presencia de comorbilidad psicológica.

Diurna:

Más frecuente en mujeres, en las primeras horas de la tarde debido a una resistencia de ir al baño por ansiedad social.

Diurna y Nocturna:

Debido a alteraciones neurológicas (inestabilidad del detrusor, disrafias) o urológicas (infecciones urinarias recurrentes).

Un 15% presentan también encopresis. Se la denomina enuresis compleja o complicada

Etiopatogenia

Se la define como una patología multifactorial, en la que se describen los siguientes mecanismos:

  • Retardo en la maduración de los mecanismos corticales que permiten el control voluntario del reflejo de la micción.
  • Alteraciones del sueño y el despertar: son niños que duermen profundamente. Aunque tienen patrones de sueño normal, está comprobado que no se despiertan espontáneamente, ni siquiera cuando la cama esta mojada. En general, la capacidad de despertarse aumenta con la maduración del sistema nervioso central.
  • Disfunción del ritmo circadiano de la Hormona Antidiurética (ADH): los niños enuréticos no tienen el incremento fisiológico de dicha hormona durante el sueño.
  • Capacidad vesical disminuida o hiperreactividad vesical (la más frecuente). La vejiga es demasiado pequeña para retener toda la orina producida durante la noche, a lo que se le suma la mayor producción de orina debido a la baja concentración plasmática nocturna de ADH.
  • Factores genéticos: cromosomas 12 y 13. Los datos que avalan una predisposición genética son concluyentes: si uno de los padres tuvo enuresis la probabilidad de que sus hijos la tengan es de un 45%; si ambos padres presentaron este trastorno la probabilidad asciende al 77%. La concordancia es más alta en los gemelos (68%) que en los mellizos (36%). La frecuencia y duración de la enuresis a menudo también tiene raíces familiares.

Esta multifactoriedad demuestra, en parte, porque no hay un tratamiento de elección para estos chicos.

Un mito es atribuir a los factores estresantes o psicológicos como uno de los causantes de enuresis. En general los factores estresantes emocionales no causan enuresis nocturna. Si un niño presenta enuresis secundaria después de un episodio emocional, habitualmente es una recaída de enuresis fisiológica 5.

La enuresis nocturna tiene una causa orgánica en el 2-3% de los casos. Es preciso identificar a estos pacientes porque requieren tratamiento específico.

Enuresis Nocturna Primaria ó Monosintomática

Tiene dos características principales: la poliuria y capacidad vesical disminuida. Si el niño se despierta ante los deseos de orinar se manifestará como nicturia solamente; ahora si el niño continúa durmiendo se denominará Enuresis.

Causas Genéticas: es autosómica dominante con elevada penetrancia. Una historia familiar positiva se relaciona con una mejor respuesta al tratamiento farmacológico.

Capacidad Vesical: en niños enuréticos la capacidad vesical nocturna es menor. Esto coincide con el hecho de que el tratamiento con alarmas es muy efectivo en estos casos ya que tiende a aumentar la capacidad vesical sin afectar la producción nocturna de orina.

Trastornos del sueño: problemas en el despertar en estos niños, generalmente ocurre en sueño no REM.

Poliuria nocturna: normalmente la diuresis nocturna disminuye un 50% de la diurna. En estos niños se describió tanto una respuesta baja a la ADH, como una disminución a la secreción nocturna da ADH.

Alteración en la reabsorción de Sodio: lleva a un aumento en la excreción renal del mismo.

Hipercalciuria: disminuiría el efecto de la ADH por la disminución de acuoporinas II.


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