La Enuresis nocturna Primaria es causada por un retraso en el desarrollo del Sistema Nervioso Central eferente (en cuanto al reconocimiento y respuesta al llenado vesical y a la contracción durante el sueño) así como un retraso en el desarrollo aferente (en cuanto a la supresión del reflejo de la micción). Éste proceso determina la contracción de la vejiga durante el sueño, que despierta al niño normal pero no al enurético.

Diagnóstico

Al evaluar la enuresis nocturna en el consultorio, se deben descartar todos los factores orgánicos.

ANAMNESIS:

• Historia familiar
• Antecedentes del control de esfínteres
• Frecuencia de los episodios
• Diario miccional
• Descartar la presencia de enuresis secundaria: interrogar sobre antecedentes familiares de diabetes, enfermedad renal o neurológica, constipación o encopresis, historia psicosocial, historia de respirador bucal o somnolencia, etc.

EXAMEN FÍSICO:

Se debe concentrar en el área de los genitales, abdominal y pelviana.

Se debe estudiar la marcha, el tono muscular, la fuerza y los reflejos profundos.

Es preciso observar el chorro miccional si durante la anamnesis surgen datos que indiquen trastornos. Es importante detectar la respiración bucal persistente ya que es probable que estos niños se orinen durante las apneas del sueño y puedan curarse mediante adenoidectomía.

Se debe observar: 

• Alteraciones en el meato uretral en el varón
• Adherencia de labios menores en las niñas
• Anormalidades en la región lumbosacra
• Presencia de globo vesical
• Capacidad vesical
• Facies adenoidea o respiración bucal

EXÁMENES. COMPLEMENTARIOS:

·         Análisis de orina: debe realizarse a todo niño con enuresis. La ausencia de glucosa permite descartar diabetes mellitus clínica. Si la densidad urinaria es de 1015 o mayor se puede descartar diabetes insípida.

·         El urocultivo debe llevarse a cabo si se obtiene una orina patológica, síntomas de infección urinaria o antecedentes de la misma. 

Estudios por imágenes.

No están indicados de rutina. 

• Ecografía y Cistouretrografía miccional, se reserva para niños con síntomas diurnos, historia de infecciones urinarias y síntomas de alteración neurológica.
• Estudios urodinámicos: en aquellos con enuresis complicada que no responden al tratamiento; la Flujometría puede identificar contracciones no inhibidas.

Tratamiento

Es importante tener en cuenta que la enuresis tiene un alto porcentaje de casos de resolución espontánea, por lo que no se recomienda tratamiento activo antes de los 7 años y se recomienda la conducta expectante.

El principal objetivo del tratamiento es superar la enuresis, pero es igualmente importante proteger la autoestima del niño hasta que llegue a la edad en la que se puede intervenir. A partir de los 3-4 años es preciso señalar a los padres, que la enuresis se debe a un retraso madurativo y que no es intencional, por lo que se debe señalar que todo castigo hacia el niño es inadecuado ya que puede causar daño psicológico. Las familias de un niño con enuresis deben recibir información e intervención individualizada.

Para la Enuresis Nocturna Primaria existen tratamientos farmacológicos y no farmacológicos.

Tratamiento no farmacológico

Cuando hay interés del niño y la familia por comenzar un tratamiento, es recomendable comenzar con esta categoría durante un periodo de 3 a 6 meses

1) Terapia Motivacional: se puede pactar alguna recompensa como figuritas o estrellas a pegar en el calendario por cada “noche seca”. Es un buen recurso para iniciar el tratamiento, especialmente en niños pequeños. Hay fuerte evidencia (metaanálisis-Cochrane, 2004) que el simple seguimiento, las intervenciones en el comportamiento y el sistema de recompensa se asocian con mayor número de “noches secas”, menor porcentaje de recaídas y mayor índice de curación respecto a los controles.

2) Entrenamiento Vesical: en aquellos casos en que la capacidad vesical está disminuida. Consiste en ejercicios de retención durante los cuales el niño intentará retener por intervalos cada vez mas largos. Según la bibliografía luego de 4 semanas del entrenamiento la capacidad vesical se incrementa en un 20,6%.

3) Recomendaciones sobre la administración de líquidos y la dieta: evitar las bebidas con cafeína después de las 17 hs; cenar en forma no muy abundante con una dieta baja en calcio y sodio; que los padres acompañen a los niños al baño antes de acostarse. ⁴

4) Alarmas: existen dos tipos: las vibratorias y las sonoras; ambas se gatillan al humedecerse un dispositivo que el paciente coloca en el pantalón del pijama, lo que lo obliga a levantarse para ir a vaciar la vejiga. Al despertarse lo más pronto posible después del sonido, el niño finalmente aprende, por condicionamiento o aproximación, a despertarse por el estimulo interno del llenado de la vejiga. Las alarmas tienen una gran sensibilidad, cuando salga la primera gotita de orina la alarma sonará y despertará al niño quién debe retener orina, levantarse de la cama e ir al baño a orinar. Debe usarse en forma continua hasta que el niño haya tenido 15 “noches secas” seguidas, lo que suele llevar 1 a 6 meses. Para obtener los mejores resultados es necesario contar con la motivación y acuerdo del niño y la familia y recalcarles que se necesita paciencia ya que puede llevar un lapso variable hasta obtener resultados satisfactorios. En diferentes estudios se pudo demostrar que:

- el tratamiento con alarmas es claramente más beneficioso que no instaurar tratamiento

- los diferentes tipos de alarmas (sonido/vibración) no encuentran diferencias significativas

- si bien el tratamiento con alarmas es tan efectivo como el uso de fármacos para la terapéutica de la enuresis, el mismo obtendría ventajas a largo plazo (en contraposición al tratamiento farmacológico) ya que el efecto no desaparece al suspender su uso, y tendría menor costo que cualquiera de los fármacos a disposición (más costo-efectivo).