- pueden producirse recaídas hasta en el 30-60% de los casos, pero las mismas pueden ser tratadas nuevamente con alarmas con buena tasa de éxito.

5) Despertadores: programado a las 2-3 hs de sueño o en el horario que coincida con el episodio de enuresis, para despertar al paciente y que el mismo pueda dirigirse al baño antes de orinar en la cama. Es un método barato que demostró menor éxito comparado con el de las alarmas.

6) Medicinas alternativas: en un estudio japonés realizado en el año 2002 “Treatment of monosymptomatic nocturnal enuresis by acupunture” de Honjo, H y col., se demostró que la Acupuntura podría ser beneficiosa en el tratamiento de la enuresis tras aumentar la capacidad vesical nocturna de 201 ml a 334 ml. Por lo que podría considerarse una alternativa terapéutica costoefectiva.

En cuanto a la Hipnosis, la misma se plantea en casos refractarios a las terapias habituales. Algunos estudios demuestran un éxito similar al de las alarmas y la desmopresina, generando un efecto duradero a largo plazo. Por último, la Psicoterapia no suele tener éxito en la enuresis primaria monosintomática sino en la enuresis secundaria, en la cual algunos casos aparecen luego de algún episodio estresante.

Tratamiento farmacológico

1) Desmopresina: es un análogo sintético de la vasopresina (ADH), disminuye la producción de orina aumentando la producción de agua y la concentración de orina en el túbulo distal. Se administra una hora antes de acostarse. Si no demuestra mejoría en tres semanas de tratamiento se cambia el mismo. La dosis mínima es de 0,2 mg y puede incrementarse hasta 0,6 mg de acuerdo a necesidad durante un periodo de prueba de dos o tres semanas. Si durante el periodo de prueba la respuesta es favorable, se mantiene dicho tratamiento durante 3 meses. La vía puede ser nasal u oral, sin estudios que avalen preferentemente alguna de las dos.

En un meta-análisis realizado en la Universidad de Aberdeen, Escocia, publicado en Cochrane (2002) se demostró que la Desmopresina reduce rápidamente el número de noches húmedas por semana, pero hay evidencia que dicho efecto no es sostenido luego de finalizado el tratamiento. Debe tenerse en cuenta que los niños, durante el tratamiento con esta droga, no deben ingerir más de 240 ml al día por el riesgo de intoxicación hídrica de esta droga. Es más efectiva en niños mayores y en aquellos con antecedentes familiares de enuresis. Es efectiva para lograr resultados positivos a corto plazo, como por ejemplo, en aquellos niños que se van de campamento o de viaje lejos de su casa. Su principal colateral es de tipo financiero, ya que generalmente es un fármaco bien tolerado aún durante tratamientos prolongados, por lo que se lo considera un fármaco seguro.

2) Antidepresivos Tricíclicos: su efecto terapéutico no parece estar relacionado con su acción antidepresiva. Su mecanismo de acción no está totalmente dilucidado, pero se plantea, que entre otras cosas, produciría alteración del sueño con disminución del sueño REM y del despertar; estimularía la producción de vasopresina y, por su efecto anticolinérgico, produciría relajación del músculo liso. Su mayor desventaja es su cardiotoxicidad, produce alteraciones en el segmento QT.

La dosis inicial es de 25 mg, 1 hora antes de acostarse. Si la respuesta no es satisfactoria puede aumentarse a 50 mg en niños de 7 a 12 años y a 75 mg en niños mayores.

Un meta-análisis realizado en la Universidad de Aberdeen, Escocia, publicado en Cochrane en el año 2000, afirma que el tratamiento con dichos fármacos reduce una noche húmeda por semana, siendo su tratamiento incierto a largo plazo. Por lo tanto, la Imipramina, continúa siendo una droga de segunda línea.

3) Indometacina: anula el efecto inhibitorio de las prostaglandinas en respuesta a la vasopresina y mejoría en la función vesical. En un estudio realizado en los Emiratos Árabes en agosto del 2002, se demostró que la Indometacina reduce los episodios de “noches húmedas” disminuyendo la excreción urinaria de nitritos (que se encuentra aumentada en los niños enuréticos), el volumen urinario, el clearence de agua libre y los electrolitos urinarios, mediante la inhibición de la síntesis de oxido nítrico y prostaglandinas. Una revisión sistemática de diversas medicaciones mostró la eficacia tanto de la Indometacina como del Diclofenac, superior al placebo pero inferior a la Desmopresina.

4) Tratamiento combinado: permite enfocar en forma simultánea más de un factor involucrado en la patogenia. Es una indicación posible ante el fracaso de la monoterapia.

Un estudio publicado en Journal Urology en diciembre del 2001, demostró una reducción importante en el numero de episodios de enuresis con la combinación: Desmopresina + Alarmas; aunque no sostenido en el tiempo. Es especialmente efectivo en niños con micciones frecuentes y problemas de comportamiento.

Los ensayos clínicos publicados y seleccionados en la última actualización de la Revisión Cochrane, impresos en la Revista de Pediatría de Atención Primaria concluyen que:

- En cuanto a la comparación “alarmas vs la no intervención”; en la Enuresis Nocturna Primaria el tratamiento con alarma es más eficaz que no tratar.

- En cuanto a “alarma vs terapias conductuales” no existe evidencia de ensayos clínicos que comparen dichas intervenciones.

- La alarma es una opción terapéutica para la Enuresis Nocturna Primaria si cuentan con una familia motivada y colaboradora.

- Si analizamos lo publicado en cuanto a “alarma sola vs alarma asociada a otros tratamientos conductuales”; la asociación del tratamiento conductual a la alarma no ofrece ventajas al tratamiento con alarma sólo.

- La revisión Cochrane valora también el tratamiento conductual de refuerzo, que consiste en mantener la alarma administrando una sobrecarga de líquidos antes de acostarse, una vez que el niño ha conseguido mantenerse seco durante al menos 14 días consecutivos. En 2 ensayos clínicos, que no excluyen a niños con escapes diurnos, concluyen que las recaídas en seguimientos de hasta 3 años fueron menores si se hizo refuerzo.

- A pesar de que no se ha evaluado específicamente en niños con Enuresis Nocturna Primaria, la técnica de refuerzo (prolongar el tratamiento administrando líquidos extra antes de acostarse una vez conseguido el objetivo terapéutico) disminuye la tasa de recaídas en niños con enuresis nocturna.

- No se recomienda asociar las técnicas de entrenamiento de retención vesical o entrenamiento de cama seca al tratamiento con alarma que incluso son contraproducentes, incrementando la tasa de recaídas al finalizar el tratamiento.

- La desmopresina es un tratamiento eficaz (comparada con placebo) en la Enuresis Nocturna Primaria.

Existen dos tendencias: iniciar el tratamiento con la mínima dosis y aumentarla si la respuesta es insuficiente, o comenzar directamente con la dosis mayor, que se puede disminuir posteriormente.