Cirugia Bariatrica. Fundamentos y principales tecnicas
Autor: Cristian Alejandro Ufano | Publicado:  15/03/2010 | Cirugia General y Digestiva | |
Cirugia Bariatrica. Fundamentos y principales tecnicas .1

Cirugía Bariátrica: fundamentos y principales técnicas.


Turconi Carrozzi, Juan Ignacio. Estudiante de la Facultad de Medicina. Universidad Nacional de La Plata.

 

Ufano Cristian Alejandro. Estudiante de la Facultad de Medicina. Universidad Nacional de La Plata.

 

Vázquez Gastón. Estudiante de la Facultad de Medicina. Universidad Nacional de La Plata.


Introducción

 

La obesidad mórbida es un problema de salud extremadamente frecuente tanto en países desarrollados como en vías de desarrollo. Esta patología, se define con un índice de masa corporal (IMC) mayor a 40 kg/m2; conduce a una mayor incidencia de comorbilidades y disminuye tanto la expectativa como la calidad de vida.

 

Estudios demográficos han demostrado un crecimiento reciente en la prevalencia de la obesidad mórbida, relacionado principalmente por los cambios en los estilos de vida, generando ello una mayor problemática a futuro para la salud pública.

 

Las dietas para controlar el peso tienen un éxito insuficiente y además presentan un alto riesgo de recuperar el peso perdido.

 

 Frente a ello, las opciones quirúrgicas adquieren una creciente consideración para el tratamiento de la obesidad mórbida. Existen tres categorías de procedimientos quirúrgicos de elección actual: el primero se basa en generar mal absorción la, la segunda en reducir el volumen del estomago, mediante la formación de una pequeña porción proximal del mismo, evitando la ingesta excesiva de comida y limitando la percepción del hambre; y una tercera mixta.

 

En este trabajo, explicaremos, a grandes rasgos, los fundamentos de la cirugía bariátrica y las tres opciones terapéuticas antes mencionadas, y compararemos puntualmente las dos metodologías quirúrgicas más utilizadas en el tratamiento de la obesidad mórbida: el by-pass gástrico por vía laparoscópica con técnica en Y de Roux y la banda gástrica por vía laparoscópica.

 

Fundamentos de la Cirugía Bariátrica

 

Indicaciones

 

Teniendo en cuenta que la cirugía bariátrica es una cirugía agresiva, que los enfermos en los que se realiza presentan numerosas comorbilidades asociadas y un elevado riesgo anestésico y, según las técnicas, posibilidad de déficit nutricional permanente, la selección y valoración de los candidatos debe ser minuciosamente realizada por un equipo multidisciplinar. Puede considerarse útil en pacientes que cumplan los siguientes criterios:

 

  Pacientes con índice de masa corporal (IMC) > 40 kg/m2, en los que hayan fracasado los intentos previos de pérdida de peso mediante tratamiento convencional (dieta, ejercicio y fármacos). También se consideran hoy en día pacientes con índice de masa corporal (IMC) >35 kg/m2 si presentan comorbilidades asociadas que pueden mejorar con la pérdida de peso.

 

  Edad comprendida entre los 18 años y los 55 años.

 

El límite superior varía según los autores y se debe individualizar.

 

Existen varias contraindicaciones para este tipo de intervenciones:

 

– Consumo habitual de tóxicos.

– Escasa adhesión a tratamientos médicos previos.

– Úlcera péptica activa

  Enfermedad grave que limite la esperanza de vida y que no va a mejorar con la pérdida de peso.

  Enfermedades psiquiátricas no tratadas.

 

Estudios preoperatorios

 

Los pacientes obesos presentan numerosas comorbilidades que deben ser valoradas antes de la intervención. Siendo las más frecuentes la enfermedad osteoarticular de rodilla, hipercolesterolemia, hipertensión, reflujo gastroesofágico, depresión, hipertrigliceridemia, apnea del sueño, hígado graso, incontinencia urinaria, diabetes tipo 2, colelitiasis y asma.

 

Por tanto, uno de los objetivos más importantes de la valoración prequirúrgica debe ser detectar las comorbilidades asociadas a la obesidad. Para ello se debe realizar una detallada historia clínica y exploración física en todos los pacientes. Asimismo se debe solicitar hemograma, bioquímica básica, hierro, vitamina B12 y análisis de orina. En aquellos que se vaya a realizar una técnica mal-absortiva es importante determinar además las vitaminas liposolubles. Se debe descartar en todos los pacientes la presencia de H. pylori y aquellos con resultado positivo recibirán tratamiento con antibióticos e inhibidores de la bomba de protones antes de la cirugía. Dada la elevada frecuencia de patología cardiovascular en estos pacientes como hipertensión, hipertrofia ventricular, insuficiencia cardíaca y cardiopatía isquémica, se debe realizar una radiografía de tórax y un electrocardiograma en el estudio preoperatorio.

 

La apnea obstructiva del sueño es 12-30 veces más frecuente en los obesos mórbidos comparados con la población general. Si la sospecha clínica es alta debe realizarse polisomnografía para confirmar el diagnóstico.

 

Técnicas

 

Técnicas restrictivas:

 

-   Gastroplastia: el objetivo es lograr una sensación de plenitud y saciedad con ingestas pequeñas con lo que se disminuye el aporte calórico. Se reduce el tamaño del estómago mediante la formación de un pequeño reservorio adyacente al cardias (15-45 ml) y comunicado por un pequeño orificio (10-11 mm) que permite un lento vaciado. No interfieren con la absorción intestinal. La más practicada es la vertical anillada, modificada posteriormente, dando lugar a la gastroplastia vertical en banda.

 

Ésta consiste en separar el estómago a lo largo de la curvatura menor formando una pequeña bolsa o reservorio, de 5 cm de largo con un diámetro de 1.5 cm y un volumen menor de 30 ml, que se vacía a través de un conducto de 1 cm de diámetro que es rodeado por un anillo de material protésico no extensible. Las ventajas de esta técnica son la facilidad y la rapidez de la intervención, la baja mortalidad y morbilidad, la carencia de desviación de los alimentos y la reversibilidad. Las complicaciones son escasas siendo las más frecuentes los vómitos por una ingesta acelerada, esofagitis por reflujo, dilatación del reservorio gástrico, las relacionadas con la bandeleta (hemorragia, perforación, estenosis), impactación del bolo y déficit vitamínicos a largo plazo. La ingesta de alimentos de poco volumen pero con elevado contenido calórico es la causa principal de la recuperación del peso en los pacientes intervenidos mediante esta técnica. Por tanto, este procedimiento queda reservado para pacientes que ingieren gran cantidad de alimentos, con alto nivel cultural y con un índice de masa corporal (IMC) inferior a 45 aunque cada vez van teniendo menos candidatos.

 

      Banda gástrica: técnica restrictiva horizontal. Consiste en una bandeleta de silicona en situación subcardial, que provoca un estrechamiento gástrico creando una pequeña bolsa y un pequeño orificio de salida, añadida a una porción ajustable. Esta porción permite regular el tamaño del orificio desde un reservorio colocado a nivel subcutáneo. El procedimiento es rápido, eficaz y seguro. Los resultados han sido variados debido principalmente al diseño de la banda ajustable.

 

En los últimos años se ha desarrollado la colocación de esta bandeleta por vía laparoscópica.

 

Técnicas malabsortivas

 

El objetivo es limitar la absorción de los alimentos ingeridos, con lo que disminuye la cantidad de nutrientes que pasan a la circulación portal y se produce la eliminación fecal del resto. Esto se consigue mediante distintos circuitos o by-pass en el tubo digestivo.



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Revista de Medicina y Ciencias de la Salud, de periodicidad quincenal, dirigida a los profesionales de la Salud de habla hispana. ISSN 1886-8924