Comportamiento y resultados del tratamiento quirurgico de las hernias inguinales
Autor: Dr. Sabino Alexis González López | Publicado:  26/03/2010 | Cirugia General y Digestiva | |
Comportamiento y resultados del tratamiento quirurgico de las hernias inguinales .1

Comportamiento y resultados del tratamiento quirúrgico de las hernias inguinales en el centro diagnóstico UD-1 parroquia Caricuao. Venezuela

 

Dr. Sabino Alexis González López. Especialista de I Grado en Cirugía General. Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Máster en Urgencias Médicas. Profesor Instructor.

Dra. Yamila López Florián. Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Máster en Atención Integral a la Mujer. Profesor Instructor.

 

Resumen.

 

Se realiza un estudio observacional, descriptivo y transversal en el centro diagnostico Celia Sánchez de la UD-1 en el Estado Distrito Capital, Municipio Libertador, Parroquia Cariuao, Venezuela, con el objetivo de conocer el comportamiento y los resultados del tratamiento quirúrgico de las hernias inguinales. El universo estuvo integrado por 200 pacientes que fueron intervenidos con ese diagnóstico en el período comprendido entre el 1 de enero del 2007 a 31 de diciembre del 2008. El grupo etario de mayor frecuencia estuvo comprendido entre 41 a 50 años predominando el sexo masculino en pacientes 189 con (94,5%), seguido del grupo de 51 a 60 años.

 

Las enfermedades asociadas predominantes fueron la hipertensión arterial en 20 pacientes (10%), seguida de la diabetes mellitus y el asma bronquial y la obesidad con 5 casos cada uno para un (2,5%). El tipo de hernia intervenida quirúrgicamente predominante fueron las primarias en 177 pacientes con un 88,5%. Según la clasificación de Nyhus en el tipo III B fue donde se hallo´ el mayor números de casos 141 con un 70,5%, seguido del IIIA con 52 para un (26%).Las técnicas quirúrgicas que más se emplearon fueron las que llevan prótesis (Lichtenstein) en 190 pacientes (95%), con respecto a las que se utilizaron mallas (las clásicas) que se realizaron en 10 con un (5%), en las que se constato 2 casos con recidivas (1%). Las complicaciones se comportaron con un bajo por ciento, siendo las inmediatas las más frecuentes, entre ellas el seroma y el edema del cordón con 4 pacientes (2%) cada uno respectivamente, y en las tardías las recidivas y el granuloma de la herida quirúrgica fueron las más representativas en 2 casos con un (1%).

 

Palabras clave: Hernias inguinales, prótesis o malla, complicaciones.

 

Key words: Inguinal hernias, prothesis or mesh, complications.

 

Introducción.

                                 

La hernia inguinal del griego (hernios que significa vástago o yema) aparece como un bulto en la ingle, fue representada en mármol por los antiguos griegos. Esta enfermedad aparece mencionada en el año 1550 a. C. en el papiro de Eber. La hernia es uno de los tributos de los tributos del hombre a la bipedestación del hombre por lo que lógicamente tiene que ser tan antigua como el hombre mismo. El tratamiento prehistórico de esta entidad se basaba en exorcismos, encantamientos, sinapismos, entre otros, y que quizás fuera probable que no se intentara ningún tratamiento quirúrgico de las hernias no complicadas. (1)

 

La historia de la hernia es tan antigua como la historia de la humanidad y ha sido siempre tema de interés para los anatomistas, para los cirujanos y para los historiadores de la medicina. Desde la Antigüedad ha existido la preocupación por conocer y corregir los defectos asociados a la anatomía humana, incluida en ellos la hernia inguinal. Ya los médicos sumerios en Mesopotamia, en los registros quirúrgicos más antiguos que se conocen, hablaban de “herniotomía”, 4.000 años AC. La primera documentación histórica sobre esta entidad la encontramos en Egipto. En la necrópolis de Saggarah existe un mural con representaciones geográficas donde se representa la hernia y la circuncisión. Las referencias iníciales sobre su tratamiento aparecen en el papiro (Eb864, VIII dinastía), donde se habla tanto de las hernias complicadas como de las no complicadas. El tratamiento consistía en baños, oraciones, maniobras manuales de reducción, ungüentos, incluso llegando a la cauterización. La momia del faraón Merneptah (19ª Dinastía, 1224-1214 AC) muestra una herida en la región inguinal, que ha sido interpretada como una operación de hernia. A su vez, la momia de Ramsés V (20ª Dinastía), también muestra un saco herniario inguinal, aparentemente no operado. (2)

 

Por tratarse de un defecto anatómico en estructuras que conforman la región inguinal donde además intervienen factores bioquímicos y fisiológicos, su corrección se alcanza solo quirúrgicamente. Todas las técnicas clásicas empleadas para el tratamiento de las hernias inguinales presentan un punto en común: la creación de una sutura entre estructuras anatómicas distantes y por tanto de una variable tensión parietal. La idea de utilizar un material heterogéneo para reforzar los defectos de la pared posterior y evitar las tensiones surge a principios del siglo XIX, así como la utilización de tejidos para reforzar reparaciones del defecto directo, como lo hace la técnica de Zinmerman II en la reparación de la hernia inguinal directa.(3;4)

Existen múltiples propuestas para utilizar tejido en la reparación de las hernias, tales como colgajos de piel, colgajos miocutáneos, mioaponeuróticos y colgajos de la aponeurosis anterior del músculo recto abdominal, como se utiliza en la técnica de Beger, descrita en 1986, que realiza un refuerzo de la pared posterior rotando un colgajo triangular de la hoja anterior de la aponeurosis del recto abdominal anterior y suturándolo a la cintilla iliopúbica, después de una rafia de la pared posterior.(5)

Los siglos XIX y XX vieron florecer infinidad de técnicas ideadas y empleadas con el objetivo de reparar los defectos herniarios de la región inguinocrural, todas basadas en el principio básico del uso de suturas para reparar el defecto mediante la aproximación de los tejidos implicados con mejores, peores y hasta desalentadores resultados. A la luz de los conocimientos actuales la causa principal de fracaso en todas las hernioplastías en que se cierra el orificio miopectíneo por aproximación aponeurótica es la tensión. A pesar de la frecuencia de su reparación quirúrgica, los cirujanos aún no logran resultados perfectos y el índice de recurrencias es humillante. (6; 7)

Ya en las postrimerías del siglo XIX Theodore Billroth había profetizado que el problema de la hernia inguinal no sería eficazmente resuelto hasta que fuera posible el reemplazo artificial de los tejidos dañados. Él afirmó: «[...] Si pudiéramos producir artificialmente tejidos de la densidad y resistencia de la fascia y el tendón, se descubriría el secreto de la curación radical de la hernia.» No fue fácil el lograr tal material, sobre todo, las características similares a las descritas por Cumberland en 1950 y Scales en 1953. (8 - 10)

En las décadas más recientes la cirugía de la hernia inguinal ha experimentado una revolución comparable con la que ocurrió en los tiempos de Bassini, Zimmermann, Halsted y Mc Vay, entre otros, sólo que el motor impulsor esta vez ha sido la universalización del uso de las bioprótesis y sus actuales pioneros, Lichtenstein, Gilbert, Rutkow y Robbins, al parecer aspiran a vencer lo que hasta hoy ha sido el fantasma de la cirugía herniaria: las recurrencias.

Usher (1908-1980) en Texas, fue el primero que comunicó, en 1958, el uso de malla de polipropileno para reparar hernia inguinal e incisional. Sin embargo, el mérito de rescatar este procedimiento en nuestros días es de Irvin Lichtenstein, quien reexaminó esta posibilidad 10 años después y retomó el enrollar o atarugar el anillo inguinal, femoral, con rollos de malla. Estos resultados los publicó en 1974 y más tarde recomendó la colocación de una lámina de polipropileno sobre la pared, usando anestesia local y con un mínimo de daño tisular. Estableció así el concepto de la hernioplastia libre de tensión, tan popular en la actualidad. Esta revolucionaria técnica ha sufrido diversas variantes en los últimos años, pero conserva los preceptos preconizados por Lichtenstein y que además de ser sencilla, rápida y poco dolorosa, tiene muy bajo índice de recidiva. (5; 8-11)

Las técnicas protésicas pueden ser por vía posterior o anterior, las llamadas hernioplastias sin tensión, y existen también técnicas que combinan la reparación con colocación de una malla protésica, el desarrollo tecnológico ha permitido la aparición de materiales lo más parecido al ideal para la reparación de los grandes defectos de la pared abdominal como es el conocido sistema de reparación herniaria inguinal conocido como prolene hernia system (PHS). (12)

La hernioplastia inguinal bilateral libre de tensión de Lichtenstein es una posibilidad real de tratamiento en pacientes con hernias. Algunos cirujanos no son partidarios de la hernioplastia bilateral con técnicas de tensión por considerar que aumenta la posibilidad de recidiva. (13)

Es incuestionable que la mayor incidencia de esta patología corresponde al sexo masculino con un 85% y más del total según estudios realizados en los Estados Unidos en la década del 90, y que ha variado muy poco. Esta alta prevalencia está dada por causas multifactoriales, a lo cual se une la configuración anatómica del canal inguinal y sus diferencias entre el hombre y la mujer. Vivimos una época en que ha cobrado un gran auge el uso de mallas protésicas, de variada procedencia y materiales, para la reparación del defecto herniario.


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