La otra complicación importante que debe manejarse es la hidrocefalia y cuando se encuentran datos clínicos y paraclínicos de hidrocefalia activa la derivación ventrículo-peritoneal es mandatoria. Aunque se ha considerado por mucho tiempo que la hipertensión intracraneal en pacientes con hemorragia intracraneal (HIC) debe tratarse agresivamente, no se ha demostrado la eficacia de este tipo de tratamiento. El manejo inicial incluye la hiperventilación, el drenaje de líquido cefalorraquídeo y la administración de agentes osmóticos como el manitol. Debe manejarse el edema cerebral en la forma rutinaria ya conocida. La administración de manitol debe instituirse a una dosis de 1 gramo por kg por vía intravenosa y reduce la presión intracraneal en 10 a 20 minutos, probablemente como resultado de drenar agua fuera de las áreas intracelulares hacia el espacio vascular hiperosmolar, tomando en cuenta que la barrera hematoencefálica esté intacta. Esta dosis de manitol se administra habitualmente cada 6 horas. En estudios de experimentación clínica controlados y aleatorios, el uso de dosis convencionales de corticoesteroides nunca ha demostrado mejorar la recuperación neurológica de una hemorragia intracraneal (HIC).

El objetivo final del tratamiento de una malformación arteriovenosa (MAV) es su exclusión de la circulación cerebral sin lesionar directa o indirectamente las áreas vecinas. Con esta premisa en mente, paralelamente al tratamiento quirúrgico de las malformaciones arteriovenosas (MAV), se han visto desarrollar una serie de técnicas complementarias y alternativas que han modificado en forma sustancial la estrategia de tratamiento. Entre ellas debemos destacar fundamentalmente dos: la neurorradiología intervencionista y la Radiocirugía.

Hoy día no es posible considerar un enfoque moderno del tratamiento de las malformaciones arteriovenosas (MAV) teniendo en cuenta sólo una modalidad de tratamiento. El concurso combinado de estas tres opciones ha demostrado conducir a los mejores resultados finales.

Sobre todo las malformaciones arteriovenosas (MAV) grandes precisan de un periodo larga de tiempo para la obliteración y es en estos casos donde el trabajo multidisciplinario es más necesario (Zabel-du Bois, Milker-Zabel et al. 2006).

Neurorradiología Intervencionista.-

La tecnología actual permite acceder selectivamente a vasos de pequeño calibre, ramas secundarias o terciarias de las arterias principales y que alimentan exclusivamente la malformación arteriovenosa (MAV). De esta forma es posible con un riesgo muy bajo de complicaciones isquémicas, ocluir los vasos malformados a través de un microcatéter. Esto puede llevar a la eliminación completa de una malformación arteriovenosa (MAV) constituyéndose en estos casos como un tratamiento definitivo, o bien reduciendo significativamente el volumen del nido malformativo para completar una segunda fase a través de la resección quirúrgica o de radiocirugía. La embolización endovascular está cada vez más indicada por la mejora técnica. Los microcatéteres modernos permiten la embolización intranidal lo cual puede facilitar la posterior resección quirúrgica aunque por un efecto congestivo pueda ser necesaria la normalización antes del abordaje. (11)

Las complicaciones posibles tras la embolización endovascular son el infarto cerebral y la hemorragia intracerebral (3 a 15% por paciente y 1 al 2% por procedimiento). La embolización previa a la radiocirugía disminuye la tasa de obliteración (Andrade-Souza, Ramani et al. 2007).
Cirugía

La utilidad de la terapéutica quirúrgica en la hemorragia intracraneal (HIC) es controversial. No hay estudios controlados ni aleatorios que hayan demostrado un beneficio inequívoco de la cirugía. Es una opinión general que las hemorragias muy pequeñas o las muy grandes, no se benefician por la cirugía. En general, se acepta que esto puede ser útil en pacientes con hemorragias de tamaño intermedio, en general entre 20 y 40 mL. Además, la localización de la hemorragia permite una información útil para predecir la utilidad de la intervención quirúrgica. La hemorragia cerebelosa a menos que sea muy pequeña produciendo sólo mínimos déficits clínicos es habitualmente manejada con procedimientos quirúrgicos. Las lesiones cerebrales en la profundidad, especialmente en el hemisferio dominante habitualmente, no se consideran apropiadas para intervención quirúrgica; también el tiempo en que se realiza la cirugía ha sido motivo de controversia. Actualmente se está evaluando la importancia de cirugía temprana de estos pacientes. El avance reciente de las técnicas estereotáxicas ya sea por tomografía o por resonancia magnética puede tener un impacto significativo en este tema. Clínicamente, este abordaje disminuye el efecto de masa debido a los hematomas y las alteraciones secundarias al edema, permitiendo instalación de agentes trombolíticos para mejorar la remoción de hematoma residual. En Japón, se han instituido técnicas de aspiración de hematomas pontinos a través de estereotaxia, con resultados positivos. (3)

Técnica Microquirúrgica

Posición. Es importante mantener la posición elevada de la cabeza (aprox. 30°) durante todo el procedimiento quirúrgico ya que se logra disminuir la presión en venas yugulares y por tanto el sangrado durante la microdisección.

La rotación de la cabeza debe hacerse de acuerdo al abordaje planificado, pero a la vez evitar que exista compresión yugular por excesiva rotación o deflexión.

Procedimiento. Se realiza el abordaje de acuerdo con la localización de la lesión y su relación con áreas elocuentes. Las craneotomías en caso de malformación arteriovenosa (MAV) deben ser lo suficientemente amplias como para permitir al cirujano llegar a las cisternas de líquido cefalorraquídeo (LCR) y exponer no sólo el nido sino también las arterias nutricias y las venas de drenaje. Se realiza el abordaje de acuerdo con la localización de la lesión y su relación con áreas elocuentes. Las craneotomías en caso de malformación arteriovenosa (MAV) deben ser lo suficientemente amplias como para permitir al cirujano llegar a las cisternas de líquido cefalorraquídeo (LCR) y exponer no sólo el nido sino también las arterias nutricias y las venas de drenaje.

Complicaciones postoperatorias.-

Cambios de la presión de perfusión cerebral por trastorno de la autorregulación aunque esta teoría es discutible.
Hiperemia oclusiva de la vena de drenaje o por trombosis.
Resangrado por resto de nidus de malformación arteriovenosa (MAV). (Especialmente los profundos).
Epilepsia.

Radiocirugía.

Uno de los factores que podrían contribuir al cierre es el efecto que esta técnica tiene sobre los miofibroblastos (Szeifert, Timperley et al. 2007).

La oclusión histológica precisa más tiempo que la neuroimagen (Tu, Stoodley et al. 2006).

Reduce perceptiblemente el riesgo de la primera hemorragia (Maruyama, Shin et al. 2007).

En cambio en la edad pediátrica su indicación según autores debería ser más restringida debido a la consideración de los efectos secundarios de la radiación a largo plazo (Zadeh, Andrade-Souza et al. 2007), pero otros han tenido resultados superponibles a la de adultos con el mismo esquema de tratamiento (Zabel-du Bois, Milker-Zabel et al. 2006; Reyns, Blond et al. 2007)

PRONÓSTICO

En general, se considera que la edad y la presencia de sangre intraventricular son factores de riesgo muy importantes e independientes. Si el volumen total del hematoma es menos de 20mm3, la mortalidad es menor del 10%, si el volumen es mayor de 60mm3 la mortalidad excede el 90%. Los pacientes inconscientes en el momento de la instalación del evento, tienen una mortalidad general del 60%. Adicionalmente, las hemorragias talámicas y cerebelosas mayores de 3 cm de diámetro y las hemorragias pontinas de cerca de 1cm de diámetro tienen también una alta mortalidad. Las hemorragias lobares tienden a tener una mortalidad menor y una mejor recuperación funcional. (3)

Entre los medicamentos que se utilizan, se pueden mencionar los corticosteroides o diuréticos para disminuir la hinchazón, los anticonvulsivantes para controlar las convulsiones y los analgésicos para controlar el dolor y otros.