Vulnerabilidad a la conducta suicida en pacientes borderline.
Dr. Daniel Serrani Azcurra (médico psiquiatra, médico geriatra universitario).
Facultad de Psicología. Universidad Nacional de Rosario. Argentina.
Objetivo: Comparar el perfil neuropsicológico de sujetos con Trastorno Límite de Personalidad (TLP) contra sujetos con Conductas Suicidas o Intentos de Suicidio (CS/IS) para identificar factores comunes a ambos que puedan actuar como marcadores de predisposición al suicidio de baja y alta letalidad.
Método: búsqueda en bases de datos MEDLINE, PsycINFO, EMBASE, Lilacs desde 1985 en adelante con las palabras clave (en inglés) Trastorno Límite de Personalidad, Intento de Suicidio, Conducta Suicida, Conducta Auto-destructiva, Neuropsicología, Función Ejecutiva.
Se encontraron 25 estudios neuropsicológicos de Trastorno Límite de Personalidad (TLP) y 10 de Conductas Suicidas o Intentos de Suicidio (CS/IS) independientes del diagnóstico psiquiátrico. Resultados: El 80% de los estudios en Trastorno Límite de Personalidad (TLP) muestra deterioro neuropsicológico en uno o más dominios cognitivos independientes de otras comorbilidades asociadas, incluyendo déficits en corteza dorsolateral prefrontal y orbitofrontal. Las funciones afectadas con más frecuencia son a) inhibición de respuesta y velocidad de desempeño visuo-motor (78% de los estudios), b) toma de decisiones y memoria visual (71% de los estudios), c) atención, memoria verbal y organización visuo-espacial. Las menos afectadas son memoria de trabajo espacial, planificación y coeficiente intelectual (CI).
El principal factor neuropsicológico común a Trastorno Límite de Personalidad (TLP) e CS/IS encontrado fue déficit en la toma de decisiones; mientras que el compromiso de Función Ejecutiva en Trail Making Test B; Test de Stroop y WCST fue mayor en Trastorno Límite de Personalidad (TLP) y el deterioro en fluencia verbal fue mayor en CS/IS. Conclusiones: los deterioros en Funciones Ejecutivas e Inhibición de Respuesta, reflejados en tareas de Fluencia Verbal, Test de Stroop y Trail Making test, asociados con déficits en corteza prefrontal dorsolateral y orbitofrontal representan un área común a ambos trastornos que se asocia con mayor predisposición a CS/IS de alta letalidad.
Mientras que la desregulación de vías inhibitorias que intervienen en toma de decisiones, reflexión y resolución de conflictos relacionadas con la región órbito-frontal, combinada con rigidez cognitiva, pueden ser decisivas en Conductas Suicidas o Intentos de Suicidio (CS/IS) de baja letalidad. Se sugiere una vulnerabilidad de rasgo específica para Conductas Suicidas o Intentos de Suicidio (CS/IS). Procesos automáticos asociados a factores de riesgo conducen a conductas suicidas, poniendo en duda el concepto de propositividad. El reconocimiento clínico y la detección de deterioros neurocognitivos en Trastorno Límite de Personalidad (TLP) e CS/IS es necesario, pero surgen limitaciones por la escasez de estudios neuropsicológicos en suicidas independientes de otros diagnósticos psiquiátricos o comorbilidades como trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) y depresión.
Palabras clave. Neuropsicología, conducta suicida, intento de suicidio, Trastorno Límite de Personalidad, Funciones Ejecutivas, vulnerabilidad.
Introducción
Existe una alta frecuencia de Conductas Suicidas e Intentos de Suicidio (CS/IS) en Trastorno Límite de Personalidad (TLP), por lo que la identificación de rasgos neuropsicológicos comunes entre ambos puede revelar una vulnerabilidad específica para las conductas suicidas. Sin embargo, la mayoría de los estudios neuropsicológicos emprendidos hasta fechas recientes solo han arrojado resultados inconsistentes o superpuestos con otros trastornos clínicos, por lo cual no queda claro si los factores neuropsicológicos están en la base de la generación de los comportamientos suicidas (1,2); son la consecuencia funcional de estos últimos; son el resultado de una vulnerabilidad tanto física como del medio ambiente de desarrollo (3,4,5); o bien resultan de una combinación de todos o algunos de los factores antecedentes (6,7,8). La correlación de los estudios neuropsicológicos con imágenes funcionales y estructurales han permitido identificar algunos de los sustratos neurobiológicos implicados (9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17), pero aún siguen siendo muy escasos los estudios comparativos entre Trastorno Límite de Personalidad (TLP) y Conductas Suicidas o Intentos de Suicidio (CS/IS) (18,19).
Reconocer las posibles asociaciones y diferencias sería importante ya que 1 de cada 10 pacientes con Trastorno Límite de Personalidad (TLP) se suicidan (26). Más escasas aún son las investigaciones sobre la relación entre trastornos neurocognitivos y comportamientos auto-agresivos, presentes en casi 75% de los pacientes con TLP (20,21,22,23). La disociación entre los procesos cognitivos implicados en comportamientos auto-agresivos y Conductas Suicidas o Intentos de Suicidio (CS/IS) permitiría predecir los posibles resultados en el Trastorno Límite de Personalidad (TLP) a través de una adecuada valoración neuropsicológica.
Método de búsqueda.
Se buscaron artículos publicados entre 1980 y 2009 en las bases de datos de MEDLINE, pubMED, PsycINFO, EMBASE, Lilacs. Los términos claves utilizados fueron borderline personality disorder, suicide attempt, suicide behaviour, executive function, auto-aggressive behaviour, neurocognitive assessment, neuropsychological function. Los estudios se incluyeron si tenían pruebas neuropsicológicas estandarizadas o baterías de exploración neuropsicológica en las muestras de pacientes. Para ampliar la selección se revisaron las referencias de los trabajos incluidos. La búsqueda arrojó 29 investigaciones neuropsicológicas con Trastorno Límite de Personalidad (TLP) como diagnóstico primario o comorbilidad, y 7 con Conductas Suicidas o Intentos de Suicidio (CS/IS) (27,28,29,30,31,32,33). Las investigaciones difirieron en el registro de comorbilidades como consumo actual o pasado de alcohol, abuso de sustancias, ansiedad, depresión, trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), y efectos de medicación, todos los cuales pueden potencialmente afectar la función neurocognitiva (34).
Se encontraron déficits en dominios generales y específicos en 24 de las 29 publicaciones. Los estudios incluyeron muestras de mujeres entre 17 y 48 años, muestras mixtas y en sólo 2 estudios muestras masculinas. Hubo igual distribución de pacientes internados y ambulatorios. Los sujetos estaban apareados por edad, sexo, educación y solo en algunos estudios por su Coeficiente Intelectual. Sólo en 5 investigaciones no se encontró deterioro significativo en funciones neuropsicológicas en Trastorno Límite de Personalidad (TLP) (19, 35, 36, 37, 38). Los estudios se agruparon, según los métodos utilizados, en dos categorías: a) correlación de funciones neuropsicológicas con psicopatología mediante uso de baterías neuropsicológicas extensas; y b) correlación de funciones ejecutivas con alteraciones neurobiológicas mediante uso de técnicas de neuroimagen en Trastorno Límite de Personalidad (TLP) Y Conductas Suicidas o Intentos de Suicidio (CS/IS).
a) en estos estudios se correlacionan los resultados de baterías neuropsicológicas extensas con medidas de psicopatología y rasgos de personalidad en Trastorno Límite de Personalidad (TLP) (35, 36, 37, 38, 39, 44). Las limitaciones de estos estudios son el uso de muestras de población pequeñas, sin aclaración sobre la presencia de comorbilidades en el eje I, o sin presencia de grupos control (35,42). Solo algunos tenían controles sanos apareados por edad y sexo (40, 41, 43, 44). Dos estudios utilizaron grupos control con patología psiquiátrica (39,43). Las baterías neuropsicológicas utilizaron medidas de inteligencia general, atención, memoria y desempeño motor (39, 41, 43, 44). En tanto que las funciones ejecutivas figuran de modo indirecto ya sea como pensamiento abstracto, resolución de problemas o procesamiento visual o verbal complejos.
b) en estos estudios se correlacionan las funciones ejecutivas con alteraciones en los sustratos neurobiológicos mediante el uso de técnicas de neuroimagen y convergencia de baterías neuropsicológicas manuales y computarizadas, incorporando muestras amplias y grupos controles sanos o con patología psiquiátrica, diagnósticos estandarizados, especificación de la presencia de comorbilidades y exploración preferente de funciones ejecutivas y atencionales con valor de localización cerebral, en busca de compromisos neurobiológicos para Trastorno Límite de Personalidad (TLP) y Conductas Suicidas o Intentos de Suicidio (CS/IS) (4, 19, 37, 45). Todos los ajustes anteriores permiten mayor control de los factores de confusión (3, 18, 36, 38, 46–57). Las limitaciones están dadas por el uso de muestras de sujetos con comorbilidad neurológica o lesión cerebral (trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), epilepsia, daño cerebral traumático, dislexia) participantes como probandos o controles (5,19,37).