Geovani 57 observa que el 44,5% fueron partos eutócicos, el 36,5% cesáreas y el 19,0% instrumentados. Es unánime el criterio de la alta morbilidad de la operación cesárea, sobre todo cuando se realiza de urgencia; no obstante, en su estudio no se corrobora el elevado perfil de riesgo que se le atribuye, pues el 63,4% de los casos tuvo resolución del embarazo por vía vaginal.
Las indicaciones más frecuentes de la histerectomía obstétrica fueron: el sangramiento post cesárea (42.8%), la atonía uterina en un porcentaje inferior (28.6%), la sepsis puerperal y otras causas (9.5%), así como el aborto séptico y el acretismo placentario se comportaron de manera similar (4.8%) (Tabla 4).
En cuanto a los aspectos de la histerectomía obstétrica en sí, se ha afirmado que actualmente las principales indicaciones de la misma las constituyen algunos cuadros hemorrágicos (atonía uterina, acretismo placentario, rotura uterina, desprendimiento prematuro de placenta, enfermedad trofoblástica de la gestación) y la sepsis de origen obstétrico 2, 3, 5, 10-13, 16-19, 21-25, 28, 35-39, 41-44. De acuerdo con la mayoría de estos autores, a principios y mediados del siglo pasado predominó la sepsis, pero desde mediados a finales de esa centuria y en la presente, quizás con el advenimiento de la antibióticoterapia, de las unidades de cuidados intensivos, del aborto seguro y el uso de prostaglandinas; ha disminuido este cuadro clínico y predominado las causas hemorrágicas 26.
Geovani 57 en su estudio señala que las indicaciones más frecuentes de la intervención fueron: la atonía uterina (50,6%) y con igual distribución de frecuencia pero con por cientos muy inferiores (9,1%), el sangramiento.
Un estudio de 20 años, realizado en el Medical Center de la Universidad de Los Ángeles, señala a la atonía uterina (47%) como la indicación más frecuente 66. Clark 69 informa un 43% de atonía uterina, un 30% de placenta accreta y un 13% de perforación uterina como causas de histerectomía obstétrica. En el Brigham and Women’s Hospital, de 1993 a 2001 las indicaciones más frecuentes de histerectomía obstétrica fueron: el acretismo placentario (64%), la atonía uterina (21%) y la perforación uterina (17%)62. Hamsho 70 informa un 29,6% de rotura uterina, 22,2% de placenta accreta, 13% de atonía uterina y 12,4% de perforación uterina. Powolny 65 señala como indicaciones más comunes las hemorragias de causa placentaria (53,3%), la atonía uterina (20,0%) y la rotura uterina (6,7%).
En la investigación se pudo precisar el tiempo de estadía de estas pacientes en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), donde los mayores resultados se observan en las que estuvieron 72 horas y más (52.38%), comportándose con similitud los grupos de 24 horas a 48 horas y los de 48 horas a 72 horas (19.05%). En el grupo de 12 a 24 horas fue donde se encontró cifras inferiores (9.52%) (Tabla 5).
Al analizar la evolución final de las pacientes que se le realizó la histerectomía obstétrica en el período de tiempo analizado, se puede apreciar que la mayor cantidad de pacientes al final fueron vivas con secuelas (76.2%), siguiendo en orden descendiente las vivas sin secuelas (19.0%) y las fallecidas (4.8%) (Tabla 6).
Rivero 58 informa un 85,1% de pacientes vivas sin secuelas al egreso, 10,6% con secuelas y un 4,2% de fallecidas. Resultados similares exponen Gómez 71, Quesnel 60, Valdés 72 y Hamsho 70, quien reporta un 5,5% de fallecidas por hemorragias severas. En cambio Geovani 57 señala en su estudio que el 89,6% de las pacientes evolucionaron sin secuelas, y sólo 2 de ellas (2,6%) presentaron secuelas al alta. En el período estudiado ocurrieron 6 defunciones maternas (7,8%).
También se analizaron las enfermedades asociadas en las pacientes al momento de la histerectomía obstétrica donde se observa que el 42.8% de estas pacientes no presentaron ninguna enfermedad. El asma bronquial, la enfermedad hipertensiva del embarazo y otras enfermedades se comportaron de manera similar (14.3%). La hipertensión arterial (9.5%) y la diabetes mellitus (4.8%) (Tabla 7).
Al analizar la distribución de las pacientes según los meses que se le realizó la intervención quirúrgica se pudo comprobar que el mes de agosto fue el de mayor incidencia con un 23.8%, seguido del mes de septiembre (19.0%), siendo estos meses los de mayor tasa de natalidad en el año, según las estadísticas. Le sigue en orden decreciente el mes de febrero (14.2%), enero y marzo (9.5%) y los meses abril, mayo, julio, octubre y noviembre se comportaron de manera igual (4.8%).
Para demostrar el ascenso en la incidencia de histerectomía obstétrica, Yoong y col. 33 compararon la prevalencia de esta operación en 2 períodos de 10 años (1983-1993 y 1994-2003) y encontraron un incremento del triple en el segundo período, con relación al primero. Por su parte, en 2006, Kovasivarach 22 reportó la comparación de 2 períodos de 7 años (01 de octubre de 1988-30 de septiembre de 1995 y 01 de octubre de 1995-30 de septiembre de 2002) y encontró un incremento del primero al segundo período: de 0,42 a 0,76 histerectomía obstétrica por 1000 partos. Asimismo, en el Hospital "Dr. Adolfo Prince Lara" de Puerto Cabello, Venezuela, en 3 reportes que abarcan 33 años, también ha habido un incremento del triple: en 1984 la incidencia fue 0,05%16, en 1996 fue 0,10%10 y en 2008 fue 0,16%12.
CONCLUSIONES
Atendiendo al grupo de edad el mayor por ciento de pacientes pertenecía al de 35 a 39 años, seguido en orden de frecuencia por las que tenían de 25 a 29 años, mientras las que se encontraban en el rango de edad de 30 a 34 años y las de 40 años y más se comportaron de manera igual. El mayor por ciento de pacientes histerectomizadas tenían un parto anterior, en menor por ciento las que eran nulíparas y seguidas de estas las que tenían dos partos anteriores. Al analizar el tipo de parto de las pacientes investigadas se observa que la gran mayoría fueron partos distócicos por cesárea. La indicación más frecuente de la histerectomía obstétrica fue el sangramiento post cesárea. Se pudo precisar que la mayor cantidad de pacientes estuvieron por 72 horas y más en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y que la mayoría de estas pacientes evolucionaron satisfactoriamente y con secuelas. Se analizaron las enfermedades asociadas a las pacientes que se le realizó la histerectomía obstétrica donde se observa que el mayor por ciento presentaban salud aparente. Se pudo comprobar que el mes de agosto fue el de mayor incidencia, seguido del mes de septiembre.
RECOMENDACIONES
1. Fortalecer las medidas para disminuir la incidencia de histerectomía obstétrica y sus índices de morbilidad y mortalidad materna y perinatal:
A. Durante la consulta prenatal: identificar las pacientes de riesgo (mayores de 30 años, multigestas, multíparas, cesáreas o cicatrices uterinas anteriores, placenta previa, acretismo placentario) e intensificar en ellas las medidas para diagnosticar la inserción placentaria.
B. Durante el parto: planear su atención en centros especializados con personal experimentado, advertir a las pacientes con cesáreas previas que pueden terminar en una histerectomía obstétrica, evaluar de manera racional las indicaciones de cesárea a objeto de reducir su utilización, manejar adecuadamente los cuadros hemorrágicos y la sepsis, usar otras medidas terapéuticas (médicas o quirúrgicas) para la tratar la hemorragia, y en caso de necesitar una histerectomía obstétrica, si es posible planearla de manera electiva, y si es de emergencia, realizarla lo más temprano posible.