PLANTEAMIENTO

Definición

Con el término “duelo” solemos referirnos habitualmente al estado de aflicción, pena, relacionado con la muerte de un ser querido; sin embargo, también puede aplicarse a aquellos procesos vitales (psicosociales) que conllevan algún tipo de pérdida especialmente significativa (pérdida de empleo, rupturas sentimentales, fracaso escolar, traumatismos y enfermedades invalidantes, etc.) De aquí, que también podamos entender el proceso de duelo como el conjunto de factores psicológicos y las conductas desarrolladas en relación con cualquier pérdida afectiva significativa para la persona (Freud, 1967; De la Revilla, 1994; Parkes, 1998).

El duelo, en cuanto proceso de la pena por la muerte de un ser querido, es una reacción adaptativa normal, que incluye todas las facetas de la persona, física, psíquica y social afectando tanto a sentimientos y emociones como al propio comportamiento (relaciones interpersonales, ritos, etc.), con duración e intensidad proporcional al significado de dicha perdida.

Este proceso psicológico se inicia inmediatamente después del fallecimiento. Tiene una duración variable y se presenta con signos como tristeza, labilidad emocional, irritabilidad, insomnio, alteración del apetito, recuerdos reiterados de la persona fallecida, dificultades para realizar las tareas cotidianas, desesperanza e ideas de muerte, etc. Solamente aparecerá con una clínica más estrictamente depresiva en los duelos patológicos.

En sí mismo, no es un trastorno psicopatológico, sin embargo en algunos momentos presenta características similares a un cuadro depresivo, e incluso puede ser desencadenante de la aparición de alteraciones de salud: riesgo de trastornos afectivos, aparición de crisis de ansiedad o de ansiedad generalizada, aumento de la ingesta o abuso de alcohol y fármacos, aumento del riesgo en patologías cardiacas, la posibilidad de evolución hacia un duelo patológico (entre un 10 – 30%) e incluso el riesgo de suicidio.

Aunque se dan características comunes en los duelos, cada uno constituye una respuesta adaptativa individual, donde influyen tanto factores de personalidad como las circunstancias en que se haya producido la muerte y en las que se encuentre el doliente (apoyos, soledad, recursos económicos, cargas familiares…) La pérdida que se produce desencadena un proceso de reacciones emocionales y comportamentales que tienen como fin restaurar de alguna manera la figura desaparecida y el tipo de vida anterior al fallecimiento; y aunque hay diferencias culturales a tener en cuenta, en todas las culturas se lleva a cabo el “luto”, en cuanto que re-presentación de la pena como conducta social y culturalmente definida (Bowlby, 1993).

Los profesionales sanitarios han de ser capaces de identificar, comprender y utilizar en sus intervenciones los elementos culturales que indican lo que el grupo social espera del doliente, facilitando así los rituales que conllevan la resolución del duelo. La necesidad del conocimiento de estos elementos aumenta a medida que en los Servicios de atención primaria existe cada vez más demanda por parte de ciudadanos de otras culturas, con el progresivo aumento de la inmigración.

Etapas o fases del duelo

Habitualmente, en los trabajos que tratan sobre el duelo encontramos modelos teóricos que lo representan como una sucesión de etapas y fases (Parkes, 1988; Kübler-Ross, 1989; Lee, 1995; Parkes, 1998a, 1998b; Macías, et al., 1996). A modo de muestra vamos a mencionar algunos de ellos:

Etapas:

1) Una primera de conmoción e inestabilidad.
2) Una segunda de aflicción:
- Depresión y/o agitación.
- Ataques de miedo o pánico.
- Ilusiones de “ver” u “oír”, sensación de proximidad de la persona fallecida.
- Culpabilización.
- Agudización de síntomas primarios
- Quejas somáticas.
3) Una tercera de reorganización y superación.

Fases:
1) Anterior / 2) Inicial o inmediata (impasividad, incredulidad y shock) / 3) Intermedia (ira, rabia, depresión y dolor) / 4) Estable o tardía (recuperación, restablecimiento).
1) Temprana: “entumecimiento” o shock / 2) De “anhelo y búsqueda” / 3) De “desorganización y desesperanza” / 4) De “reorganización”

Los modelos teóricos que se estructuran en etapas o fases suelen describir con bastante claridad los elementos concretos que va experimentando el doliente, identificándose así los fenómenos con los que comprender el duelo. Sin embargo, desde la perspectiva de la Atención Primaria (AP), proponemos una forma de entender el duelo como proceso de construcción; más como algo dialéctico que estructural, facilitando también el desarrollo de las intervenciones terapéuticas a realizar (Bayés, 2001; Gómez, 2004).

Proponemos entender el duelo más que como una sucesión de etapas, en las que resulta difícil explicar qué provoca o permite el paso de una a otra (¿el paso del tiempo?), como una labor a realizar por el doliente, con tareas propias, marcadas tanto por la cultura en general como por las circunstancias particulares en las que se desenvuelve. Tareas que incluyen elementos emocionales (sentimientos, afectos), cognitivos (atribuciones, expectativas, reestructuración de la información, planes y decisiones) y comportamentales (ritos, relaciones, actividades); y que en la medida en que van llevándose a cabo o no se realizan van marcando la dirección del proceso, hacia una reorganización-resolución o hacia los desajustes del duelo patológico (Fernández, et al., 2002; Rodríguez, et al., 2002).

Duelo patológico

La elaboración del duelo es el proceso psicológico por el que el doliente va asumiendo la pérdida del ser querido, así como las consecuencias de la misma. La aceptación del sufrimiento, la aflicción o pena, junto con los rituales sociales del luto, que conlleva la pérdida, permiten que vaya recuperando su comportamiento cotidiano habitual (interpersonal, laboral, social), a la vez que se van estabilizando sus emociones y afectos (Lee, 1995; Bourgeois, 1996).

Incorporar la experiencia de la pérdida en la biografía reactiva facilita al doliente el poder ir haciéndose cargo de la construcción de esta nueva etapa de su vida (sin el difunto), generando nuevos planes, ilusiones, fantasías y deseos diferentes a los que tenía cuando compartía la vida con la persona fallecida. Los procesos de adaptación y ajuste van reorganizando la vida cotidiana.

Desde una perspectiva antropológica, las manifestaciones sociales del duelo (luto) tienen varios fines: la expresión social de este evento, el apoyo social al doliente (ritos funerarios) y facilitar la asunción por la sociedad de estos sucesos a través de la comunicación, propiciando la propia relación (cohesión) social.

El sistema social en el que se desenvuelve el doliente suele ser el primer generador de apoyo y facilitador de los ajustes que conlleva la adaptación a la nueva situación. Así, familia, amigos, vecinos, compañeros de trabajo, constituyen la red de apoyo social en la que se va a desarrollar la elaboración del duelo (a través de los rituales del luto).