Así mismo, el doliente ha de llevar a cabo las siguientes tareas en el “trabajo del duelo” (Worden, 1997).

Tareas:

1) Aceptar la realidad de la pérdida.
2) Experimentar las emociones asociadas.
3) Afrontar las demandas de la vida sin lo perdido.
4) Recolocarse psicológica y emocionalmente de modo que no impida la búsqueda de otras satisfacciones.

Las dificultades en el proceso de elaboración del duelo junto con las complicaciones que suelen surgir pueden llevar al fracaso en el intento de llevar a cabo estas tareas, por lo que las estrategias de intervención se plantearán como procedimientos para facilitarlas (Fernández, et al., 2002; Rodríguez, et al., 2002).

Teniendo en cuenta los elementos mencionados, los profesionales de Atención Primaria han de plantearse como objetivos estratégicos:

- Proporcionar apoyo emocional.
- Facilitar el duelo, la expresión de sentimientos, la aceptación del sufrimiento, la rabia…
- Tratar los posibles sentimientos de culpa.
- Detectar factores de riesgo e intervenir sobre ellos.
- Tratar las alteraciones somáticas.
- Mediar en las relaciones familiares, si fuera necesario (reorganización de roles).

El médico ha de llevar a cabo intervenciones en la que se facilite la expresión de las emociones, a la vez que trabaja con el paciente el que pueda permitirse sentir el sufrimiento, la pena, sin sentimientos de culpa. Proponerle colaboración, como agente sanitario de ayuda, en las actividades que va a tener que desarrollar par elaborar un duelo adaptativo, saludable; actuando incluso como “mediador” con la familia para que pueda también colaborar en los ajustes que va a tener que hacer el doliente en su vida cotidiana (emocionales, cognitivos, sociales) (Barcia, et al., 1994; Kissane, 1994; Borrel, et al., 1995).

Se pueden encontrar familias tan desorganizadas (o con una organización de riesgo psicopatogénico) que entorpecen el desarrollo normal del duelo. En estos casos habrá que intervenir también con la familia conteniendo y orientándoles para que sean capaces de crear las condiciones básicas que posibiliten la resolución del duelo.

Desde la práctica médica cotidiana suele aceptarse que en el proceso de elaboración del duelo es necesario el acompañamiento, facilitándolo pero interfiriendo lo menos posible. En el caso del duelo patológico está más clara la necesidad de intervenir terapéuticamente según la sintomatología generada, principalmente cuando aparecen episodios depresivos graves, trastornos psicóticos, abuso de alcohol u otras sustancias, por el problema que conllevan en sí mismos estos trastornos y por el aumento que introducen del riesgo de suicidio (Recasens, 1995).

Que el contacto sea con un profesional sanitario cercano, al que conoce, en el que tiene confianza, e incluso que puede estar al corriente de lo sucedido, facilita la labor del acompañamiento: mostrar interés por los sentimientos del doliente, el respeto a la expresión de sus emociones, animando a que las exteriorice en una relación de escucha activa, abordando las consecuencias de la tragedia personal y orientándole hacia futuras intervenciones, e incluso en la utilización del tratamiento como un elemento más de la ayuda que se le puede prestar.

Objetivos del tratamiento:

- Que el doliente elabore el duelo de manera saludable.
- Detectar el duelo complicado y/o patológico para llevar a cabo una terapia temprana o derivar a los Servicios de Salud Mental.
- Seguimiento, apoyo, con control intermitente del tratamiento (incluso si ya ha sido derivado a Salud Mental).

Desde la perspectiva de la atención primaria, con el tiempo limitado de que se dispone, el médico ha de ser capaz de desplegar toda una serie de habilidades profesionales (estrategias, técnicas) para que el paciente (y acompañantes) pueda replantearse sus propios recursos, y que, junto con los profesionales sanitarios que le atienden, llegue a ser competente encontrando respuestas eficaces para su sufrimiento (Tizón, 1986; Ruiz, et al., 1994).

La labor del médico de familia se centraría principalmente en las intervenciones de contención y orientación. Estos dos elementos centrales de la intervención en el duelo se complementan con otras estrategias y técnicas terapéuticas, a saber:

- La entrevista semiestructurada motivacional: en la que se evalúan los elementos significativos de las circunstancias de la pérdida y de su significado para el doliente, también el problema de reacciones negativas como el abuso de sustancias, y el riesgo de suicidio. Con una metodología en la que se utilizan estrategias que faciliten la relación médico-paciente en un entorno de confianza; no es solamente una recogida de información, es el primer paso para establecer una relación terapéutica de ayuda: centrada en el paciente y con el objetivo de conseguir que llegue a ser competente en la resolución de sus problemas.
- Tratar la “aceptación” del sufrimiento irremediable, junto con la posible sintomatología asociada, y la necesidad de un “compromiso” terapéutico en el que el doliente asuma por un lado un papel activo afrontando los ajustes adaptativos necesarios para la reconstrucción de su vida cotidiana, y por el otro, la relación de ayuda que pueda establecer con el médico (Hayes, 1994, 1999; Luciano, 1999; Luciano et al., 2001a, 2001b).
- En la orientación, se proporciona la información sobre los signos y síntomas que el doliente está experimentando; estimulándole en la aceptación y el compromiso de llevar a cabo las tareas que le ayudarán a resolver el duelo; así como la organización del apoyo por parte de la familia y allegados.
- Relación terapéutica con el doliente como relación de ayuda profesional. Con una “escucha activa” que facilite la expresión de emociones y sentimientos, miedos, en un ambiente seguro, sin juicios de valor.
- Comunicación con un lenguaje cercano, evocador, pero evitando las frases hechas de uso tópico (“el tiempo lo cura todo…”, “tú eres fuerte…”,”no te preocupes, se te pasará…”, “tienes una vida por delante…”, etc. No sería tanto animar, justificar, tranquilizar al doliente, sino el facilitarle que hable de lo que le está sucediendo y mantener un contacto activo, encaminado a la superación de la pérdida.
- Ayudar al doliente a asumir la realidad de la pérdida:

• Elaboración del duelo como algo activo, a través de tareas con las que se conseguirá la superación del sufrimiento y la resolución del duelo.
• Hablar del fallecido, de los acontecimientos de la muerte, con el máximo detalle.
• Planificar los rituales del luto: visitas al cementerio, trato con familiares, objetos del fallecido, dudas sobre las decisiones a tomar en la reorganización de su nueva vida cotidiana, posibilidad de aparición de ideación suicida, etc.
• Entender la pena, como algo inevitable; así como los sentimientos de rabia, decepción, culpa. Tratar de orientar los sentimientos de culpa para que no cristalicen.
• Aprender a vivir sin el fallecido reorganizando la vida cotidiana, dejando sitio para otras experiencias y relaciones.