Cuando el proceso normal de adaptación a la pérdida fracasa y no se ha elaborado adecuadamente el duelo, nos encontramos con un cuadro psicopatológico denominado duelo patológico. Con un pronóstico imprevisible tanto en duración como en intensidad y complejidad de la sintomatología con la que puede cursar. El duelo y el propio luto se han alterado de tal manera que los recursos personales (familiares, sociales) se ven claramente deficitarios para hacer frente a las consecuencias y secuelas que van apareciendo.

Se generan patrones rígidos de comportamiento donde el elemento primordial es la evitación de las experiencias negativas que conlleva la pérdida, no aceptando ni el sufrimiento ni los cambios naturales que se producen tras la misma.

Elementos que introducen un mayor riesgo:

- Pérdida repentina (no esperada), incluyendo el suicidio.
- Que se produzca en circunstancias catastróficas (más aún si son vividas como injusticias, por ser víctimas de accidentes de tráfico, violencia, etc.).
- Aislamiento social o falta de una red social de apoyo.
- Sentirse responsable de la muerte.
- Acumulación de historias de pérdidas traumáticas.
- La existencia de relaciones de ambivalencia emocional o muy dependientes del fallecido.

El duelo patológico puede aparecer como inhibición o ausencia de pena o con un duelo excesivamente intenso y duradero; también puede asociarse ideación suicida e incluso ser el desencadenante de un episodio psicótico.

Desde la propuesta que se está desarrollando en este artículo, consideramos útil para los profesionales de Atención Primaria (AP) una visión más dinámico-activa, constructivista y no estructural, que atienda a la relación médico-paciente desde las tareas a llevar a cabo por ambos (incluyendo a la familia), en una relación terapéutica de ayuda; en donde los conocimientos y habilidades profesionales se ponen al servicio del paciente (familia, comunidad) para que éste pueda ir (re)construyendo su vida, incorporando la experiencia de la pérdida, sus consecuencias y los ajustes para adaptarse a las exigencias de la vida cotidiana.

El duelo en la infancia

Exponemos a continuación, de forma somera, algunos elementos relevantes del duelo en el niño, como un caso especial, ateniéndose a los factores evolutivos diferenciales.

La duración del duelo puede variar y depende principalmente del apoyo que reciba. El niño suele sentir la necesidad de encontrar “sustituto” del padre-madre perdido. Puede transferir esa necesidad a varios adultos y si no es capaz de encontrar a nadie que satisfaga esta necesidad, el daño afectivo-emocional puede llegar a impedirle la búsqueda e interferir en todas sus relaciones posteriores (Bowlby, 1986, 1993; Black, 1998a, 1998b).

Desde esta perspectiva, orientada desde la teoría del vínculo y de la necesidad de poder encontrar un “otro” en el que depositar afectos y emociones, se han llevado a cabo estudios que señalan la relevancia de la atención al duelo en niños, dada la influencia que tiene la pérdida en la evolución-maduración, llegando incluso a relacionarse con episodios depresivos y suicidios en adultos que vivieron en la infancia la pérdida de uno de sus padres.

El niño tendrá que ir resolviéndolo –de diferentes maneras- según el momento evolutivo en el que se encuentre (hitos cronológicos, acontecimientos vitales en su biografía reactiva, etc.), llegando a recordar (re-analizar) la pérdida con frecuencia, especialmente durante eventos y acontecimientos significativos en su vida (Fitzgerald, 1992; Kroen, 2002).

La edad, la personalidad –en formación-, el momento madurativo del desarrollo en que se encuentre, el haber tenido otras experiencias anteriores con la muerte, las causas y repercusiones de la muerte producida, las relaciones familiares, el apoyo, son los elementos decisivos en la elaboración del duelo.

El fallecimiento de un ser querido, sus consecuencias y los eventos que lo rodean (luto, rituales, cambios en la vida cotidiana…) se interpretan de diferentes formas dependiendo de la etapa del desarrollo en que se encuentre el niño. Prácticamente hasta los 9-10 años ven la muerte más cercana a la separación-abandono, pero a partir de esa edad, en general, ya se vive la muerte como irrevocable e incluso como inevitable (Worden, 1996).

Los sentimientos no suelen expresarlos abiertamente, no utilizan tanto como los adultos la comunicación verbal, y es esta dificultad en la expresión de las emociones y sentimientos acerca de la pena lo que les lleva a expresarse a través del comportamiento, la queja somática, miedos, bajo rendimiento académico, aislamiento o rebeldía con conductas violentas. En general, aparecen tres temas predominantes, la causa de la muerte, expresada con el temor de “¿causé yo la muerte?”; el temor a que les suceda a ellos mismos, “¿me pasará a mí?”; y el temor relacionado con la separación-abandono, “¿quién me va a cuidar?”.

La intervención para facilitar el proceso de duelo en niños puede resumirse en los siguientes aspectos.

- Explicación de la muerte, ya que el silencio y el ocultamiento suelen crear más complicaciones que beneficios; y con las familias que puedan estar reticentes a dar esta información, la labor del médico puede ser fundamental. En dicha explicación es conveniente introducir elementos sobre la continuidad de los cuidados y afectos, proporcionándole seguridad.
- Utilizar un lenguaje acorde con la edad. Claro y sencillo, evitando eufemismos que suelen ocasionar confusión.
- Decidir sobre su inclusión en el ritual del luto (funeral, enterramiento, otros actos…), animándole a su participación pero sin obligarle.

Tratamiento psicológico del duelo

Aunque el duelo es un proceso psicológico adaptativo normal ante el fallecimiento de un ser querido y quienes atraviesan esta penosa situación pueden disponer de recursos psicológicos como para intentar superar la dramática realidad que les está tocando vivir, en cuanto que uno de los acontecimientos vitales más estresantes que puede ocurrirnos es un factor de riesgo para la salud, y que en muchos casos cursa con sintomatología susceptible de ser tratada en Atención Primaria (AP) (Tizón, 1995,2004); y siempre ha de prestarse la atención-intervención con un planteamiento estratégico facilitador de la elaboración del duelo. Teniendo en cuenta los tres sistemas de respuesta en que se expresa toda conducta: fisiológico, cognitivo y comportamental.

La elaboración del duelo es un proceso al que no podemos fijarle un tiempo cronológico preciso de resolución. Es importante que el doliente se de cuenta de que el duelo es un proceso activo que requiere de su participación, a través de aceptaciones y cambios personales, y que sería un error caer en una actitud pasiva esperando que el tiempo solucione el sufrimiento.

Hay cuatro grupos de factores a tener en cuenta por su influencia en la elaboración del duelo:

- Factores psicológicos.
- Recursos personales.
- Circunstancias específicas de la muerte
- Red de apoyos.