La complicación más frecuente encontrada en la serie correspondieron a las sépticas; siendo la sepsis de la herida quirúrgica 126 (38.29%) la de mayor incidencia, seguido en orden decreciente por sepsis urinaria aguda 83 pacientes (25.22%), los abscesos intraabdominales 60 casos (18.23%), flebitis en los miembros superiores 44 (13.3%), 41 pacientes con sepsis respiratoria (12.46%) y 11 fallecidos por Apendicitis Aguda para un (0.38%) (figura Nº 3).

De los 337 pacientes complicados presentados en la serie, 21 (2.75%) correspondieron al grupo de bajo riesgo a padecer de ellas, referido a los grupos de Apendicitis Aguda comenzante, Apéndices Cecales normales o informadas como Apendicitis aguda solamente y 215 (12.91%) en el grupo de Apendicitis Aguda flemonosas, supuradas; 93 casos (37.34%) en el grupo de las apendicitis gangrenosas y perforadas. Como puede apreciarse los grupos de Apendicitis supuradas, flemonosas, gangrenosas y perforadas de alto riesgo a complicaciones, representaron el 91.39% de las complicaciones y el 10.74% de la serie en total.

Al analizar el resultado de los tiempos pre-operatorios distinguimos 2 vías bien diferenciadas:

• La de los pacientes que acuden al Médico de la Familia y posteriormente al Hospital.
• La de los pacientes que van directamente al Hospital.

Tenemos casos que acudieron al Policlínico de la familia directamente, pero por ser solo 12 pacientes, decidimos incluirlos en el grupo como médico de la familia como primer eslabón de la atención primaria y solo trabajar con dos vías bien diferenciadas.

Los promedios de tiempos en cada secuencia de la serie en general representadas en la (figura Nº 4), 2078 pacientes acuden previamente al Médico de familia y el tiempo medio desde el inicio de los síntomas a esa visita es de 19.7 horas y entre esta consulta y el ingreso hospitalario es de 8.76 horas. En los 790 pacientes que acuden directamente al hospital el tiempo trascurrido del inicio a acudir es de 17.67 horas.

En el conjunto de los 2868 pacientes el tiempo medio desde el ingreso a la intervención quirúrgica es de 5.3 horas.

En el grupo de los pacientes de bajo riesgo a padecer de complicaciones (Apendicitis Comenzante) (figura Nº 3), 617 (80.7%) pasan por el médico de familia siendo el tiempo medio del inicio a la visita de 17.8 horas y de esta al ingreso de 6.3 horas; 147 casos (19.29%) acuden directamente al hospital siendo el tiempo medio hasta el ingreso 15.7 horas. En conjunto el total de Apendicitis comenzante tubo un tiempo medio del ingreso a la intervención quirúrgica de 5.9 horas.

Del grupo de los pacientes con Apendicitis aguda Supurada y/o Flemonosas (figura Nº 4) con mediano o alto riesgo a padecer de complicaciones 1139 (68.4%) pasan por el médico de la familia, siendo el tiempo medio desde el inicio hasta esa visita de 16.55 horas y desde esta hasta su ingreso de 3.9 horas; 526 (31.6%) van directamente al hospital, siendo el tiempo medio desde el inicio a su ingreso de 12.53 horas.

El conjunto del grupo de Apendicitis Supurada-Flemonosa tubo un tiempo medio desde el ingreso hasta la intervención quirúrgica de 4.6 horas.

Respecto al grupo de alto riesgo a padecer de complicaciones Apendicitis Perforadas y Gangrenosas (figura Nº 4); 98 (39.34%) pasan previamente por el médico de familia, siendo el tiempo medio de su inicio hasta la consulta de 22.3 horas y entre esta y su ingreso hospitalario de 13.7 horas, en tanto que 151 pacientes (61.65%) acuden directamente al hospital transcurriendo un tiempo medio desde su inicio a su ingreso de 32.29 horas. En el conjunto de Apendicitis Aguda Perforadas-Gangrenosas el tiempo medio entre su ingreso y su intervención es de 11.40 horas.

La extirpación de un Apéndice Cecal Normal en circunstancias clínicas adecuadas y que la justifican nunca constituye una operación innecesaria. Se ha demostrado que emprender intervención activa, precoz si existen sospechas clínicas mínimas se reduce la morbilidad y mortalidad por Apendicitis; en nuestra serie 190 casos (6.62%) resultaron Apéndices Cecales normales, en los cuales 92 pacientes tenían justificación la intervención (figura Nº 2), (figura Nº 5).

El siempre controvertido tema de la elección de la incisión; Rockey-Daves (transversa), Mc. Burney (parrilla), para media derecha o para rectal (Battle) fue despejado con nuestra serie al comprobar que el 53.97% (1548) pacientes se les practico una incisión para media derecha vertical, el resto 1320 pacientes (46.02%) incisión de Mc. Burney. En la figura Nº 5 vemos como se comporta su relación respecto a los grupos en estudio llamando la atención que en el 66.63% del grupo de bajo riesgo y normales se utilizo la incisión de Mc. Burney, contra el 64.10% (633 casos) del grupo de mediano y alto riesgo donde se utilizo la incisión para media vertical derecha. En el 66.6% de los pacientes de alto riesgo donde se utilizo para media vertical derecha existieron complicaciones, resultando las diferencias estadísticamente significativas (p= o.oo6) entre los dos tipos de incisiones encontradas no existieron otras diferencias significativas que las porcentuales (figura Nº 5).

Entre el inicio de la enfermedad y la consulta por un facultativo (médico de familia u hospitalario) la media y desviación estándar de las Apendicitis Aguda Flemonosa y Supurada o Purulenta (ASF), ha sido; respectivamente de 16.5 horas y 12.5 horas; en las Apendicitis Aguda Gangrenosa o Perforada (AGP) de 22.3 horas y 33,3 horas, resultando las diferencias estadísticamente significativas (p=0.008). Entre el ingreso hospitalario y la intervención quirúrgica la media y desviación estándar en las Apendicitis Aguda Flemonosa y Supurada o Purulenta (ASF) ha sido de 4.6 horas y en la Apendicitis Aguda Gangrenosa o Perforada (AGP) de 11,4 horas resultando la diferencia estadísticamente significativas (p=0. 017).

El tiempo total transcurrido desde que se inicio el cuadro hasta que se realiza la intervención siempre es mayor en aquellos casos que acuden al médico de la familia. Destaca que los pacientes con Apendicitis Aguda Flemonosa y Supurada o Purulenta (ASF) el tiempo medio de los que acuden directamente al Hospital 812.5 horas. Por el contrario, en los que presentan una Apendicitis Aguda Gangrenosa o Perforada (AGP) el tiempo medio de los que acuden directamente al Hospital (32.9 horas) es mayor a los que pasan por el médico de la familia (22.3 horas).

La Apendicitis aguda es una entidad clínica muy frecuente siendo la primera causa de urgencia quirúrgica en nuestro Hospital y nuestro medio que puede verse a cualquier edad y con una distribución en ambos sexos muy similar (1), (2), (14), Nuestra serie no aporta resultados comentables al respecto.

Mucho se ha escrito sobre el diagnóstico y tratamiento de la Apendicitis aguda y sus complicaciones (3), (4), (14), sobre la tasa aceptable de exploración negativa (5), (6), e incluso sobre entidades muy poco frecuentes como la peri apendicitis sin lesión apendicular.

Sin embargo, existen algunos aspectos concretos como el tiempo transcurrido en los diferentes periodos de la historia natural de la enfermedad y las causas de retraso terapéutico, a los que rara vez se le ha aludido y máxime en un medio como el nuestro donde eficiencia quirúrgica para la seguridad de nuestro pueblo y disminución de costos hospitalarios constituyen pilares de la asistencia médica.

Antes de avanzar en la discusión creemos necesario concretar las fases anatomopatológicas de la enfermedad en las que se ha basado los diagnósticos. Así, siguiendo la clasificación que usa el departamento de Anatomía Patológica de nuestro centro siguiendo la descripción de Condon (8) existen: una primera etapa comenzante focal aguda, que da paso a una fase supurativa y flemonosa. Una fase más avanzada será en la Apendicitis gangrenosa, primera etapa en las apendicitis complicadas en las que existen infartos que actúan funcionalmente como perforaciones, permitiendo el escape de bacterias. La última etapa es la Apendicitis Perforada.

Atendiendo a los objetivos planteados, se confirman en primer lugar que la gravedad del cuadro, representado por estadios anatomopatológicos mas avanzados, está en relación directa con el tiempo transcurrido. En el grupo de pacientes con Apendicitis Supurada-Flemonosa (ASF), el tiempo transcurrido desde el inicio del primer síntoma a su intervención quirúrgica ha sido de 25 horas si acude al médico de familia y de 17.1 horas si acude directamente al Hospital. En el grupo de las Apendicitis Purulentas- Gangrenosas (APG) el tiempo minino es de 45.55 horas. Los resultados y la proporción que obtiene en la series de otros autores son similares, pero superiores a las nuestras: 47 horas (10), (9) y de 46.55 horas (14).

Esto no constituye ninguna novedad. Tampoco lo es la relación existente entre el numero de complicaciones en función de la gravedad del cuadro clínico (119. Ante un estado anatomopatológico más avanzado existe un mayor número de complicaciones; estas con mayor frecuencia comportan un proceso séptico intraabdominal y de la pared. (9),(12).

Así, en el grupo de la AC hubo solo 21 pacientes complicados (2.8%) en tanto que en el de las Apendicitis Aguda Flemonosa y Supurada o Purulenta (ASF) y Apendicitis Aguda Gangrenosa o Perforada (AGP) existieron 308 (91.39%). En ese mismo grupo estuvieron las complicaciones mas graves incluyendo 60 abscesos intraabdominales que requirieron 49 de ellos reintervenciones y 23 tratamientos por el método de abdomen abierto.