En cuanto a la determinación de la fase de la enfermedad en la que se producen los retrasos que empeoran el pronóstico se deben destacar dos:

• el que transcurre desde el inicio de los síntomas hasta que el paciente acude al facultativo (Médico de familia u Hospital).
• y desde el ingreso en el Hospital hasta la intervención quirúrgica.

La falta de percepción de riesgo por la seguridad de su Sistema de Salud por parte de la población, el no diagnóstico precoz oportuno y serio, la falta de diligencia y eficiencia organizativa-administrativa en los salones de operaciones pudieran ser las causas más importantes que expliquen estos resultados. El periodo de tiempo transcurrido entre la consulta al médico de familia y su ingreso hospitalario también es mayor en el grupo de las Apendicitis Aguda Gangrenosa o Perforada (AGP), si bien la aplicación de los test estadísticos no permite afirmar que las diferencias son significativas.

Existen datos que nos permiten afirmar como norma general en nuestro medio que la perforación o necrosis apendicular tiene lugar entre las 25.5 horas y las 43.7 horas. El primer tiempo corresponde al tiempo máximo de los pacientes que con Apendicitis Aguda Flemonosa y Supurada o Purulenta (ASF) pasan a la intervención quirúrgica, y el segundo, al tiempo mínimo empleado por los pacientes con Apendicitis Aguda Gangrenosa o Perforada (AGP) intervenidos inferior a otros estudios encontrados (10 y 14).

Sin embargo, no existen revisiones similares a la nuestra para poder comparar muchos de nuestros datos.

El hecho de haber pasado por la atención primaria previamente no modifica el patrón de ingreso hospitalario ni en la AC, Apendicitis Aguda Flemonosa y Supurada o Purulenta (ASF), Apendicitis Aguda Gangrenosa o Perforada (AGP) significativamente por estadísticas, pero si observamos los tiempos medios: 28.5 horas, 20.4 horas, 36 horas notaremos buena diferencia dentro del grupo de alto riesgo respecto a las restantes.

Merece especial atención las cifras globales y especificas por grupos del tiempo transcurrido desde su ingreso hasta la intervención quirúrgica, 5.3 horas es el tiempo medio global en toda la serie y con el agravante de solo haber utilizado algún tipo de antibiótico terapia pre-operatoria bien sea profiláctica o como tratamiento solo en el 67.2% de los pacientes constituye mucho tiempo y peor aun en las Apendicitis Aguda Gangrenosa o Perforada (AGP) con 11.4 horas empeorando su evolución y pronostico.

Un último objetivo referente a la repercusión económica, ¿Cuánto pudiera significar? Además de los análisis antes expuestos el diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno en la apendicitis aguda. Resulto prácticamente tan interesante y alertante, máxime en los momentos que vivimos que bien podría ser motivo de otros trabajos que profundicen mas en el tema por dos razones fundamentales: la primera por la ausencia en nuestro medio del costo hospitalario por patologías y peor aun la no existencia de trabajos al respecto que ayuden a medir nuestra eficiencia económica del presupuesto asignado, en momentos que tanto podemos hacer por ayudar a revitalizar y crecer económicamente. Ahora que estamos en proceso de acreditación hospitalaria pudiéramos todos contribuir a este empeño.

En segundo lugar los propios resultados del análisis de los costos hospitalarios de este trabajo son altamente ilustrativos (figura Nº 6)

Aun teniendo en cuenta que no están tomados todos los costos hospitalarios que intervienen en los procesos al paciente en cuestión, los incurridos solo en la estadía hospitalaria y de la unidad quirúrgica, en nuestro centro giran entre 10 y 12 pesos cubanos (costo, departamento económico), tampoco los costos de la asistencia social por certificados, peritajes o licencias que traen como consecuencia a los pacientes con esta patología, pudimos calcular que el costo unitario para la Apendicitis Aguda Catarral o Comenzante (AC) fue de 106.04 pesos.

El tratamiento de una Apendicitis Aguda Flemonosa y Supurada o Purulenta (ASF) es 11 veces más costoso que las Apendicitis Aguda del grupo de bajo riesgo en los primeros estadios y cuesta 18 veces más que en el caso de las Apendicitis Agudas Gangrenosas- Perforadas (AGP), incluso 1.2 veces más que sobre las Apendicitis Agudas Flemonosas y Supuradas o Purulentas (ASF).

El costo de una Apendicitis Aguda Supurada o flemonosa es de 1166.44 pesos y el de las apendicitis aguda Perforadas o Gangrenosas de 4248.52 pesos. El costo medio o promedio de la Apendicitis aguda resultó de 1410.34 pesos.

El costo total de la serie, es decir para apendicitis aguda en nuestro Hospital durante 8 años de estudio resulto de 4 044 855.1. Con un diagnóstico precoz y tratamiento oportuno el costo estaría alrededor de los 304 122.72 pesos, lo que hubiera significado solo por este concepto un ahorro al presupuesto hospitalario y con ellos al país de 3 740 732.4 pesos, dicho en otra forma un ahorro promedio anual de 467 591.55 pesos, casi medio millón de pesos. ¿Cuánto seria? si sumamos similares cifras de los Hospitales con servicios quirúrgicos de urgencias en la capital y en el resto del país. En nuestra serie total el ahorro hubiera significado de 3 679 486.4 pesos al presupuesto estatal.
Cabe la necesidad entonces de ser eficiente, que es igual a diagnóstico precoz y tratamiento oportuno, que además de los aspectos éticos, científicos humanos y sociales para los pacientes significa ahorro, susceptibles de generalizarse a todo el sistema nacional de Salud.

CONCLUSIONES

El riesgo de complicaciones y gravedad del cuadro representado por un estadio anatomo- patológico más avanzado esta en relación directa al tiempo transcurrido.

El tiempo medio mínimo para el ingreso hospitalario de la serie desde el inicio de los síntomas fue de 23.3 horas, alto en nuestro medio, por lo que hay que insistir en el diagnóstico precoz de la enfermedad.

El hecho de haber pasado por la atención primaria previamente no modifica significativamente el patrón de ingreso hospitalario; es mas alto el tiempo medio en los que acuden al médico de familia, que los que van directo al hospital.

En nuestra serie la perforación o necrosis apendicular tiene lugar entre las 25.5 horas y las 43.7 horas.

La media global de tiempo de ingreso a intervención quirúrgica es de 5.3 horas, alto en nuestro medio, máxime en los que no existe antibiótico terapia pre-operatoria.

El 8.9% de los pacientes hizo por lo menos una complicación, siempre séptica, resultando estadísticamente significativa su incidencia en los estadios más avanzados; en orden decreciente la sepsis de la herida quirúrgica, infección urinaria aguda y los abscesos intraabdominales las causas más frecuentes.

El 78% de las complicaciones se presentaron en los grupos de estadios avanzados de la enfermedad ASF-APG, siendo en estos grupos las complicaciones mas graves.

Las incisiones mas empleadas resultaron para-media vertical derecha (53.97% y Mc Burney (46.02%),

Encontrándose en esta ultima un 66.6% de complicaciones cuando se realiza en estadios avanzados de la enfermedad.

El costo económico de la Apendicitis Aguda, diagnosticado precozmente y operado oportunamente es de 11 a 18 veces menor que operado en estadios más avanzados.

Las pérdidas económicas al presupuesto del estado por un diagnóstico tardío y operación retardada podría convertirse en un ahorro significativo de realizar un diagnóstico precoz y tratamiento oportuno, que en nuestra experiencia se expresa en una cifra alrededor de los 3 679 486. 4 pesos.

Recomendaciones:

1. La divulgación de estos resultados provocara reflexiones importantes en los Centros Asistenciales de Atención Primaria y Hospitalaria, que contribuirían al diagnóstico precoz y tratamiento oportuno de la primera causa de urgencias quirúrgicas en nuestro medio.

2. Es necesario dirigir y estimular la implementación de una política de costo hospitalario efectiva, mas real, que tenga en cuenta el mismo por patologías medicas, con el objetivo supremo de generalizar las mismas y obtener una media que permita evaluar la eficiencia económica de la atención medica, al igual que los elementos éticos, satisfacción y optimización.