Las calcificaciones observadas en los niños de 5 años o de menos edad representan una vasculopatía mineral de las células endoteliales (Belman y col. 1988)

Otra técnica que se usa es la imagen por RMN, por medio de la cual se ha encontrado atrofia frontoparietal con pérdida de la substancia blanca y gris en los pacientes seropositivos, tanto en la etapa asintomática como en la clínica (69). En los estados más avanzados y graves disminuye el volumen de los ganglios basales, lo que sugiere el aumento de los dos núcleos caudados (70). La infección acompañada de una alta tasa de replicación viral en la microglía de las estructuras subcorticales puede ser la causa directa o indirecta de la atrofia cerebral. La frecuencia de lesiones en los pacientes con demencia es de 78%. Las lesiones más frecuentes son de tipo difuso, localizadas preferentemente en forma periventricular y en el centro semioval. El patrón intenso observado en la materia blanca indica palidez de la mielina (71). Dependiendo del grado de la demencia, se pueden observar lesiones focales en los núcleos más profundos, como el tálamo y los núcleos lentiformes. Otros datos indican también la calcificación relacionada con la dilatación de los espacios de Virchow-Robin (72), por lo que la barrera hematoencefálica parece estar alterada, además de las lesiones en el cuerpo calloso (Bencherif y Rottenberg, 1988) (73,74).

Los estudios con tomografía por emisión de positrones (PET) y consumo de [18F] Fluoro-2deoxiglucosa (FDG), previos al desarrollo del SIDA, indican el aumento del metabolismo en los ganglios basales y en el tálamo, y, posteriormente, con el progreso de la enfermedad disminuye el metabolismo en la corteza y en las estructuras subcorticales (75,76). Cuando se usa el muestreo con neuroimagen funcional con [99Tc] hexametil-propileneamineoxima (SPECT) se encuentra una prevalencia de 78 a 80% de defectos en la perfusión cortical y subcortical en los estados tardíos (77,78,79). Estos defectos son multifocales, con predominancia de los lóbulos frontales y de los ganglios basales y, en menor grado, de los parietales, de los temporales y del cerebelo (Maini y cols., 1990; Bencherif y Rottenberg, 1998) (80,81,82,83).

Neurofisiopatología:

Debido a que el VIH-1, no infecta directamente a las neuronas, las manifestaciones fisiopatológicas del complejo demencial asociado con el SIDA podrían estar mediadas por un mecanismo indirecto (Lipton, 1991 y 1998). La glucoproteína de la membrana 120 (gp 120), derivada del VIH-1, parece desempeñar un papel importante en el desarrollo del CDH (84). Varios experimentos han mostraron que las concentraciones nanomolares de gp120 derivada del VIH producen la muerte neuronal cuando se administran in vivo, en tanto que las concentraciones picomolares matan a las neuronas in vitro (Brenneman, 1988) (85). Se han postulado varias hipótesis para explicar este daño, y ente ellas tenemos: 1) la producción alterada de citocinas por los astrocitos o la división de macrófagos/microglías infectados por el VIH-1 (Pullian Lynn, 1996; Pullian Lynn, 1997) (85), 2) la neurotoxicidad inducida por los productos genéticos codificados por el tat, nef y env, y 3) las alteración en la función de los astrocitos por las toxinas o citocinas (Gendelman y cols., 1994; para revisión ver Yoshioka y cols.,1995; Weseelingh y cols., 1996 y Lipton, 1998) (86,87,88,89).

Las células infectadas por VIH-1 que se encuentran en el sistema nervioso central son los macrófagos (los cuales son potencialmente la fuente de infección del SNC al migrar a través de la barrera hematoencefálica), la microglía y las células gigantes multinucleadas (90,91). Aunque con menos frecuencia se infectan los astrocitos y la oligodendroglía, y raramente las neuronas (Stoler y cols., 1986) (92). Entre los productos con actividad citotóxica encontrados en el líquido cefalorraquídeo o tejidos cerebrales en pacientes con SIDA destacan: factor de necrosis tumoral, ácido araquidónico, interferón gamma, eicosanoides y radicales libres, cisteína, proteína tat y nef (93). Se considera que la vía final común que explicaría el daño neuronal interviene los canales de calcio. Una activación exagerada de estos canales produciría una entrada masiva de calcio dentro de las neuronas, que por sí misma o por liberación de compuestos nitrogenados o de radicales libres, producen una lesión neuronal (94). Los hallazgos anteriores fueron confirmados por Rao y cols., en 1993, que incluyó además, descripciones de las lesiones en la materia blanca y de la palidez de la mielina (95,96,97,98,99).

La exposición de tejido cerebral a concentraciones bajas de glucoproteínas de la envoltura del VIH-1 provoca un daño morfológico neuronal similar al encontrado en los pacientes con encefalitis ocasionada por el virus. Este daño se relaciona, además, con el retardo de las conductas motoras complejas y de la ejecución (Brenneman y cols., 1988; Buzy y cols., 1992) (100,101,102,103,104).

Delirium:

El delirium, definido como la disfunción cerebral con especial afectación de la conciencia y la atención (criterio A, DSM-IV-TR), no se produce por una única lesión encefálica estructural localizada, sino que generalmente es la consecuencia de un trastorno funcional cerebral difuso o al menos de la afectación de varias estructuras y sistemas clave en el mantenimiento de la atención y la conciencia (105).

El delirio es la manifestación psiquiátrica más común de la infección por el VHI en pacientes hospitalizados (29), y en especial en el complejo demencia SIDA. Este se caracteriza por un estado confusional de comienzo brusco, agitación, trastornos en la concentración y un lenguaje incoherente. Puede ser causado por uno o varios problemas médicos tales como infecciones oportunistas, reacción tóxica a la medicación, desordenes metabólicos o una lesión primaria en el sistema nervioso central (SNC) (105,106).

La etiología del delirium en los pacientes infectados por HIV es multifactorial, se requiere una evaluación diagnóstica exhaustiva. Es importante poder distinguir causas como: hipoxemia, hipoglicemia, infecciones oportunistas (por ejemplo, toxoplasmosis o criptococosis), infecciones virales, accidentes cerebro-vasculares, neurotoxicidad por sustancias de abuso o por tratamiento anti-HIV, disturbios metabólicos y electrolíticos (105,106).

El delirium es uno de los síndromes más frecuentes en medicina, y aun siendo así los mecanismos fisiopatológicos implicados son poco conocidos (107). Se podría afirmar que es el resultado de la acción sobre un estado neurobiológico previo (vulnerabilidad o predisposición), de uno o múltiples agentes etiopatogénicos (factores desencadenantes o precipitantes). Los factores desencadenantes actúan sobre el cerebro a través de mecanismos neuropatogénicos aún no bien establecidos como: la disminución del metabolismo oxidativo cerebral, la respuesta neuroendocrinológica ante situaciones de stress y la liberación de citoquinas (105,106,107). Estos procesos neuropatogénicos pueden interactuar entre sí produciendo una disfunción cerebral (cantidades bajas o altas de diferentes neurotransmisores, desequilibrios entre ellos, modificación de los receptores, alteraciones de los canales de membrana) o un agravamiento de una anomalía previa, cuya expresión clínica corresponde a los síntomas neurocognitivos y neuroconductuales característicos del delirium (107,108,109,110,111).

Todas nuestras capacidades tienen su correlato cerebral (o neural), es decir, el patrón específico de actividad cerebral propio de un estado o función. Es muy importante recordar que todo proceso cerebral involucra a varios circuitos neuronales, por lo cual son múltiples estructuras que se ven alteradas en la fisiopatología del delirium tal como se describe en el modelo propuesto por Posner y Petersen de redes neuronales, las cuales se describen a continuación:

1. Red posterior o funcional de orientación. Se encarga de orientar la atención al estímulo visual y generar conciencia de que se ha percibido algo. Incluye los lóbulos parietales posteriores encargados de la desactivación del foco atencional.; los núcleos pulvinares del tálamo que controlan el enfoque atencional y los núcleos reticulares del tálamo que junto con los colículos superiores mesencefálicos se encargan del desplazamiento de la atención de una zona a otra del campo visual.

2. Red anterior o de selección. Conlleva un componente más ejecutivo, controla, dirige y selecciona las áreas del cerebro encargadas de desarrollar tareas cognitivas complejas. Selecciona los objetivos y la información relevante inhibiendo la inapropiada. Se relaciona con las áreas mediales frontales de la corteza, el área singular anterior, el área motora suplementaria y los ganglios basales.

3. Una tercera red relacionada con los aspectos intensivos de la atención: arousal, atención sostenida y vigilancia. Para su mantenimiento requiere de la participación del sistema reticular ascendente; el cual tiene importantes conexiones con otras estructuras axiales, como el locus coeruleus noradrenérgico, los núcleos del rafe serotoninérgicos, los núcleos mesolímbicos dopaminérgicos y los núcleos basales colinérgicos.

Esta red activa el neocórtex, en especial las áreas asociativas y multimodales, tratándose de un proceso bidireccional ya que la actividad cerebral también es capaz de aumentar el tono del sistema.