Desde el punto de vista neuroquímico, tanto el estado de alerta como los procesos atencionales pueden estar mediados por los principales sistemas reguladores del tronco diencefálico (los sistemas colinérgico, dopaminérgico, noradrenérgico y serotoninérgico), actuando sobre el tálamo y la corteza cerebral. El tálamo es una estructura particularmente crítica para los procesos de alerta, vigilancia y de atención, mediado probablemente a través del sistema colinérgico. Las neuronas noradrenérgicas del locus coeruleus también contribuyen a mantener el estado de vigilia y la capacidad de respuesta a estímulos inesperados y las vías noradrenérgicas prefrontales intervienen en la atención sostenida. La vía dopaminérgica mesocortical interviene en los procesos de selectividad atencional, control de la acción, iniciación e inhibición de la respuesta. Otro grupo de neuronas reguladoras que intervienen en la vigilia o la atención son las neuronas colinérgicas del núcleo basal de Meynert, que envían conexiones a prácticamente todas las porciones del neocórtex para aumentar la eficacia de los procesos cognitivos y perceptivos. Otra estructura de la que se ha constatado en estudios experimentales su importancia para producir un estado de vigilia es el rafe medio, que contiene neuronas serotoninérgicas cuyos axones se proyectan difusamente al neocórtex secretando serotonina (5-HT) en sus terminales. Es probable que estas últimas estructuras intervengan en los procesos atencionales asociados al movimiento, a diferencia de la activación colinérgica principal responsable del nivel de vigilia en reposo.

En el caso de los procesos atencionales, parece existir una especialización y asimetría hemisférica. Tanto las vías noradrenérgicas como serotoninérgicas parecen dominantes en el hemisferio derecho. Sucede lo contrario con las vías dopaminérgicas prefrontales. Lesiones focales en el hemisferio derecho producen déficit atencionales y en el procesamiento e integración de la información de mayor intensidad que las observadas en las lesiones izquierdas. Se produce un desequilibrio hemisférico con exceso relativo de la actividad dopaminérgica que podría explicar parte de los síntomas neuropsiquiátricos del delirium (alucinaciones, etc.).

Otro de los principios básicos de la organización del sistema nervioso central (SNC)C consiste en la necesidad de un equilibrio para cada sistema entre las fuerzas de inhibición y las de excitación. Tanto una hipoactivación como una hiperactivación del sistema pueden dar lugar a un rendimiento inadecuado y a la aparición de déficit cognitivos. Por esto, desde el punto de vista neuroquímico, pueden producirse trastornos neuropsiquiátricos incluidos en el delirium, tanto por niveles bajos como excesivamente altos de algunos neurotransmisores, como sucede en los cuadros producidos por fármacos anticolinérgicos y los estados de confusión descriptos con la utilización de un inhibidor de la acetilcolinesterasa como la tacrina.

Esta aproximación teórica de la fisiopatología del delirium esta focalizada en la hipótesis neuroquímica, orientándola a describir las alteraciones en la biodisponibilidad de los neurotransmisores (niveles altos o bajos) y el desequilibrio entre ellos para explicar los cambios cognitivos y comportamentales del síndrome (112,113,114,115,116).

La exquisita sensibilidad de una gran cantidad de pacientes con HIV/SIDA a los bloqueadores de receptores de dopamina, sugiere una profunda y quizás selectiva anormalidad en los sistemas estriatal dopaminérgicos al nivel de los ganglios basales con pérdida de neuronas dopaminérgicas. Esto explicaría la alta susceptibilidad a las drogas que actúan sobre este sistema. Tanto los neurolépticos como los psicoestimulantes pueden exacerbar los síntomas. Hay evidencias experimentales que las proteínas virales como gp120 y Tat pueden causar efectos tóxicos sobre las neuronas dopaminérgicas.
Una mejor comprensión de los mecanismos implicados en la neurotoxicidad selectiva de las neuronas dopaminérgicas permitiría el desarrollo de modalidades terapéuticas para los pacientes con CDH (116,117,118,119).

Trastorno psicótico:

La OMS ha propuesto clasificar la psicosis por HIV en un lugar distinto al de las psicosis habituales. Se creó para ello una categoría general denominada "trastornos mentales asociados al HIV" en la que se incluye “el trastorno psicótico esquizofreniforme agudo asociado al HIV", que comprende cuadros psicóticos de menos de un mes de evolución en los que no se constata la evidencia de factores orgánicos aparte de aquellos relacionados con la infección por HIV (120).

La sintomatología más resaltante son las alucinaciones visuales y auditivas y las ideas delirantes básicamente de tipo persecutorio o de grandeza (121). Los síntomas psicóticos por lo general aparecen en el contexto de delirio y estadios terminales del CDH o como síntomas asociados a esquizofrenia, estados paranoides, depresión con características psicóticas o como una reacción psicótica breve reactiva a un alto grado de stress. Un 50% de estos pacientes desarrollan una degeneración cerebral apreciable, por otra parte la remisión de la psicosis se ha asociado con un empeoramiento de la demencia (122,123).

La presencia de atrofia cortical cerebral en el momento de la evaluación psiquiátrica se ha descrito en un 50%, y sugiere que en este grupo la enfermedad psicótica fue precedida por una degeneración cerebral significativa (122,125,126).

Las estructuras subcorticales como el lóbulo temporal suelen ser las más afectadas (125,126,127).

Manía:

La Manía se ha descrito en varios pacientes con el VHI. El mayor problema metodológico en el estudio de la manía en la infección por el VHI, es que el comienzo de la infección (por ej., 20-45 años) es coincidente con la edad en que aparecen la mayoría de los trastornos afectivos en la población en general (128,129). Sin embargo se ha notado que existe una co-relación entre manía y el VHI. La presencia de manía, para algunos autores, en un paciente con el VHI es considerado como un factor de riesgo para el desarrollo del CDH (130,131,132,133,134).

Los pacientes con manía pueden presentar un hiperdensidad difusa de las meninges en estudios con RMN, lo que indicaría la presencia de un proceso inflamatorio. Varios autores han señalado que la manía secundaria a HIV se puede utilizar como un indicador para iniciar la terapia antirretroviral de gran actividad (135,136,137,138,139).

Como factores que se asocian a este cuadro clínico tenemos algunos medicamentos como lo son:

1) El tratamiento con ZDV (Zidovudine);
2) El tratamiento con corticoides; y
3) El uso de esteroides anabolizantes cada vez más extendido para conseguir una ganancia de peso e incrementar el tamaño de la masa muscular en pacientes con esta enfermedad es otra posible causa (140, 141, 142, 143, 144, 145, 146, 147, 148, 149, 150, 151, 152, 153, 154, 155).

Otras posibles causas son:

1) El consumo de drogas de abuso; y
2) El desarrollo de un problema psiquiátrico orgánico secundario a agentes infecciosos oportunistas –que aprovechan las bajas defensas- o tumores.
3) afección producida por el virus en las zonas subcorticales del cerebro que intervienen en la regulación de los estados afectivos y que podrían provocar oscilaciones en el ánimo, además de un compromiso cognitivo.
4) Otros autores creen que los incrementos en las concentraciones intracelulares de calcio en las neuronas, que se da en esta enfermedad, tendrían que ver con el deterioro de la memoria y los síndromes maníacos (146,147,148,149).

La asociación de manía con la transición desde la infección asintomática a la enfermedad avanzada apoya la idea de que existe una fuerte base orgánica subyacente a la sintomatología maníaca. Esta idea fue descrita inicialmente como “la manía de Bell” y, recientemente denominada, como “pseudo-delirium maníaco”. En este contexto, la manía a veces se presenta de una manera que es indistinguible de un síndrome cerebral orgánico, aunque no hay daños intracerebral subyacente (150,151,152,153,154,155).

Presentaciones tardías de manía asociadas con alta carga viral ha sido correlacionadas con propensión a tener deterioro cognitivo en comparación con la aparición temprana y disminución de la carga viral. Esto es también coherente con el deterioro cognitivo rápido observado después de la presentación inicial con síntomas maníacos.