Este dolor abdominal es frecuente acompañado de fiebre, con escalofríos, vómitos de contenido alimentario que en las primeras 48 horas puede ser continuo con incapacidad para la vía oral por lo cual se presentan en estados de deshidratación de moderados a severos, con signos de choque hipovolémico como ser taquicardia, taquipnea, aumento de la sed, oliguria y piel fría y sudorosa , suele acompañarse de importante anorexia y en algunas ocasiones de signos característicos, como el signo de Cullen (equimosis peri umbilical) y de Gray Turner (equimosis de los flancos) los cuales suelen aparecer cuando existe la complicación de pancreatitis hemorrágica, estos signos sirven para sospechar la hemorragia retroperitoneales.(4,5)

Para determinar su gravedad el Dr. Ramson pionero en los estudios de pancreatitis aguda, diseño hace muchos años criterios de gravedad los cuales son conocidos en la actualidad como criterios de Ramson, los cuales fueron diseñados para poblaciones adultas (6).

Diagnóstico

El dolor abdominal alto se ve en más del 80% de los casos, teniendo un 50% de ellos irradiación dorsal. Puede ser tan intenso que requiera opioides. Los vómitos y el íleo son también frecuentes. Fiebre, difícil de diferenciar entre infección o sólo necrosis y ambas pueden presentar leucocitosis. Amilasa y lipasa siguen siendo pilares fundamentales en el diagnóstico, especialmente si los valores encontrados están sobre 3 veces de la cifra normal. No tienen ningún valor pronóstico.

La lipasa es más específica pero algo más tardía en aparecer, teniendo la ventaja que también desaparece más lentamente. En presencia de hipertrigliceridemia la amilasa puede ser falsamente normal.

Se han buscado marcadores de gravedad (necrosis extensa), siendo la Proteína C-reactiva (PCR) la más conocida. Está en investigación la determinación en orina de PAT (Péptido Activador de Tripsinógeno) y en suero, la detección de procalcitonina (aumentada en necrosis infectada), Interleucina-8 (IL8) y MPO (mieloperoxidasa). Los criterios de gravedad (Ramson, APACHE II), determinan parámetros al ingreso y a las 48 horas.

Una vez establecido el diagnóstico, es indispensable conocer el estado de la vía biliar, calificar la gravedad de la pancreatitis (Atlanta) y vigilar la aparición de complicaciones.

MÉTODO DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEN

Rayos X simple de abdomen.

Puede demostrar signos sugestivos de pancreatitis aguda (PA) como son: asa distendida (asa del campo), íleo paralítico generalizado, borramiento de la línea del psoas, ascitis y presencia de calcificaciones en le área pancreática o renal (7,8).

Ultrasonido Abdominal

Es el método inicial de elección para confirmar la sospecha clínica de pancreatitis aguda (PA). La presencia de signos pancreáticos o extrapancreáticos: el agrandamiento de la glándula y los cambios en ecogenicidad, son signos frecuentes pero de valor relativo. En una situación clínica apropiada un páncreas, aumentado de tamaño y deformado es suficiente para confirmar el diagnóstico. Un signo muy específico es la separación del páncreas con respecto a los tejidos circundantes ya sea por diferencias marcadas en la ecogenicidad o por interposición de una lámina líquida (9,10).

Tomografía Axial Computarizada

Es el método estándar para evaluar La pancreatitis aguda (PA) y sus complicaciones. El mejor momento para realizar el primer TAC es después de 72 horas de evolución de la pancreatitis aguda (PA) grave, exámenes más precoces tienden a subevaluar la extensión de la necrosis y su gravedad. Sólo se debe realizar TAC urgente frente a la duda diagnóstica, para evitar laparotomías exploradoras injustificadas.

El grado de inflamación pancreática se clasifica según la escala de grados de Baltasar (8,9). Balthazar et al desarrolló un sistema en el cual los pacientes con pancreatitis aguda (PA) se clasifican en cinco grados:

Grado A Páncreas con apariencia normal.
Grado B Aumento focal o difuso del páncreas.
Grado C Anormalidades de glándula pancreática relacionados con infiltración grasa.
Grado D Colección liquida única intra o extrapancreática
Grado E Dos o más colecciones liquidas con o sin presencia de gas retroperitoneal

Pacientes con pancreatitis grado A y B son considerados con un proceso leve de evolución clínica benigna, mientras que la mayoría de las complicaciones de la pancreatitis aguda (PA) se presentan en los grados D y E.

Pancreatitis aguda (PA) Leve. Sin compromiso sistémico ni complicaciones locales (necrosis, abscesos ni seudoquistes). Recuperación sin incidentes antes de 3 días, con terapia mínima de hidratación y analgesia. Muchas de ellas pasan desapercibidas. El TAC de abdomen es normal o sólo revela edema pancreático (Balthazar A o B).

Pancreatitis aguda (PA) Severa. Asociada con falla orgánica y/o complicaciones locales. Se caracteriza por tener 3 o más criterios de Ramson. En general representa necrosis pancreática, pero en raras ocasiones una pancreatitis edematosa intersticial puede desarrollar un cuadro severo.

Colecciones líquidas agudas: Precoz en el curso de pancreatitis aguda (PA), localizadas en o cerca del páncreas y carecen de pared. Se ven en el 30-50% de los casos de pancreatitis aguda (PA) severa, pero más de la mitad de ellas regresan espontáneamente. Pueden progresar a pseudoquistes o abscesos.

Necrosis pancreática: Área difusa o focal de parénquima no viable. Se asocia a necrosis peripancreática. El TAC dinámico es el gold standard para su diagnóstico (> 90% de precisión). Pueden ser estériles o infectadas, y su diferencia es crucial, tanto en pronóstico como en tratamiento. La infectada tiene tres veces más mortalidad y es de resorte quirúrgico, de ahí la gran importancia de la aspiración con aguja fina dirigida por TAC.

Pseudoquistes agudos: Colección de jugo pancreático envuelto por una pared. (TAC o Ecografía). Su formación requiere de 4 o más semanas desde el inicio de la pancreatitis aguda (PA). Son estériles y si aparece pus y bacterias se denominan abscesos pancreáticos. Debe diferenciarse necrosis infectada de absceso, en este último hay mínima necrosis y el riesgo de mortalidad es mucho menor, además la terapia específica es muy diferente.

La mejoría en los resultados de su tratamiento se debe principalmente a los cuidados intensivos, al apoyo nutricional, al uso profiláctico de antibióticos en los casos graves, y la gran disminución en las indicaciones de las intervenciones quirúrgicas precoces.

Existe controversia sobre la indicación de la colangiopancreatografía endoscópica (CPRE) y papilotomía, que puede tener un rol central en el tratamiento de las pancreatitis aguda (PA) de origen biliar.

Complicaciones

Locales. Colecciones líquidas estériles, abscesos, necrosis difusa o focal de páncreas, fístulas, trombosis portal o esplénica, ascitis pancreática, hemoperitoneo, etc.

Sistémicas. Insuficiencia cardiocirculatoria, respiratoria (distress), falla renal, trastornos metabólicos (hiperglicemia, hipocalcemia), CID, encefalopatía, hemorragia digestiva.