¿Cuál es el riesgo de padecer linfedema postmastectomía?

Dr. Orestes Díaz Hernández. Profesor Auxiliar de la Facultad de Ciencias Médicas de la Habana. Máster en Docencia Universitaria. Especialista en Angiología y Cirugía Vascular.
Coautores: Dres. Osvaldo Eliseo Mussenden, María. Luisa García Lizame, Yanela Peguero Bringuez, Manuel Otero Reyes.

Servicio de Angiología y Cirugía Vascular, Hospital Hermanos Ameijeiras

Resumen

El linfedema postmastectomía continúa siendo una complicación de la cirugía del cáncer de mama y precisamente para evitarlo y tratarlo es necesario conocerlo. Analizamos 120 pacientes mastectomizadas por cáncer de mama en consulta externa de Angiología, 95 de ellas con edema del brazo y 25 sin edema. Las variables a estudiar se dividieron en dos grandes grupos. Los factores de riesgo primario están constituidos por estadío del tumor y estado de los ganglios patológicos, radioterapia, tipo de mastectomía y complicaciones posoperatorias. Los factores de riesgo secundarios son linfangitis, fibrosis del brazo, lesión del plexo braquial, retracción de la cicatriz axilar, trombosis de la vena axilar e isquemia arterial por lesión arterial axilo-humeral. Los factores de riesgo primario y secundario obtuvieron un riesgo relativo >1, p<0,05. Al combinarse la disección axilar con la irradiación aumentan significativamente las posibilidades de desarrollar el edema (p<0.05). Recomendamos realizar la disección axilar meticulosa para evitar lesiones de los vasos y del plexo braquial. Aplicar radioterapia a dosis estrictas y proteger tejidos circundantes.

Palabras clave: Linfedema post-mastectomía, factores de riesgo, disección axilar, radioterapia


INTRODUCCIÓN

El edema del miembro superior postmastectomía ha sido descrito como "la más desagradable y frecuente de las complicaciones no letales y la única con pérdida funcional para el miembro superior afectado". (Cordeiro A, 1986) Constituye un motivo de preocupación conocer las causas que producen este edema. Desde el momento que analizamos los factores de riesgo y tratamos de controlar su acción, directa o indirectamente, podemos mejorar y hasta apreciar con más calidad las medidas terapéuticas o curativas para calmar el sufrimiento en quienes lo padecen.

La incidencia del linfedema varía en los informes debido a discrepancias en su definición y medida y a que el momento de evaluación postratamiento de esta complicación es diferente en cada paciente. (Burstein H, 2000) La incidencia también varía dependiendo del tratamiento y el miembro afectado. Teniendo en cuenta estas aclaraciones, parece que hay una incidencia general de edema del brazo del 26% después de la terapia para el cáncer de mama (Erickson VS, 2001). En una encuesta entre 1151 mujeres tratadas con radiación para el cáncer de mama, se informó de la existencia de linfedema en 23% de ellas entre los 0 y 2 años después del tratamiento y en 45%, 15 años o más después del tratamiento. Entre las pacientes de cáncer de mama tratadas solamente con cirugía, la preponderancia aumentó de 20% entre los 0 y 2 años a 30% después de pasados 15 años de la cirugía. (Mortimer PS, 1997). En un estudio con 744 pacientes con cáncer de mama, se encontró que los pacientes con linfedema tenían desajustes en cuanto a la calidad de vida, este hallazgo se llevó a cabo mediante el uso del cuestionario C-30 (QOL) de la Organización Europea para el Tratamiento e Investigación del Cáncer (European Organization for Research and Treatment of Cancer [EORTC, por sus siglas en inglés]) (Kwan W, 2002).

Los varios los factores de riesgo explicados por infinidad de autores. Entre ellos tenemos la disección ganglionar en la región axilar, inguinal o pélvica, la radioterapia en la región axilar, inguinal o pélvica o radiación supraclavicular (campo de manto), la cicatrización de los conductos linfáticos subclavios y las venas, ya sea derechos o izquierdos, ya sea debido a la cirugía o la radiación. Otros factores de riesgo pueden ser el cáncer avanzado que causa linfadenopatía abultada de los ganglios torácicos, axilares, pélvicos, abdominales o cervicales anteriores y los tumores intrapélvicos o intraabdominales que afectan o directamente comprimen los vasos linfáticos o la cisterna del quilo y el conducto torácico. Además, los factores tales como la malnutrición y la obesidad, pueden conducir a demorar la cicatrización, lo cual es un importante factor de riesgo para el desarrollo del linfedema. (Földi E, 1985) (Petrek JA, 2001) (Deutsch M, 2003).

Por lo general, este tipo de edema produce sensación de tensión, peso, disminución de la fuerza muscular, bloqueo de movimientos articulares y en ocasiones se quejan de dolor en todo el miembro superior y en la espalda. Petreck reporta hasta un 25% de edema en sus pacientes mastectomizadas (Petrek JA, 2001)

Otros estudios realizados al respecto concluyen que el desarrollo del linfedema postmastectomía (LPM) se encuentra positivamente asociado a la utilización del brazo, infecciones locales y a la masa corporal. Además reconocen que la reconstrucción de la mama no constituye un factor de riesgo (Serhat A, 2009). Puede observarse, de forma invariable, en algunas pacientes un discreto edema inmediatamente después de la mastectomía que puede desaparecer días más tarde. Este edema es clínicamente evidente desde un 8 hasta un 80%. (Diaz O, 1988)

A pesar de la mejoría técnica en cuanto a la cirugía del cáncer de mama, el empleo de antibióticos y la movilización precoz de la paciente en el post-operatorio inmediato, no se observa una disminución de la incidencia de esta complicación quirúrgica. Este edema hace poco tiempo que se conoce, sobre todo que no solamente se limita a los tejidos superficiales, sino que invade los músculos y otras estructuras bajo la aponeurosis profunda. De ahí que el tratamiento racional depende del estudio cuidadoso de los factores etiológicos que se observan en estos casos. Además de la asociación de numerosos factores, la causa principal se basa en la obstrucción linfática, producida por la disección axilar. Esta obstrucción linfática proximal se caracteriza por el reflujo dérmico (dermal backflow) conocido como el signo de Picard.

Los objetivos de este trabajo investigativo consisten en determinar cuáles son los factores de riesgo primarios y secundarios comprometidos en el mecanismo de producción del edema del brazo después de realizada una mastectomía por cáncer de mama.

Presentación de los factores de riesgo

Los factores de riesgo para su estudio y mejor comprensión se dividen en primarios y secundarios. Los primarios son aquellos que se ejecutan durante o después del acto quirúrgico y dependen de hallazgos y acciones efectuadas relacionadas con el acto.

Los factores de riesgo primarios son: disección axilar, complicaciones de la mastectomía (seroma, celulitis, infección local y necrosis de los bordes de la herida quirúrgica), estado de los ganglios patológicos, radioterapia y sitio de aplicación de la radioterapia. Los secundarios son aquellos que su acción dependen exclusivamente de hechos ocurridos después de la operación y que pueden ser los siguientes: celulitis recurrente o crisis de linfangitis aguda, retracción cicatricial de la axila, flebitis axilar (trombosis de la vena axilar), fibrosis de los tejidos ya sea localizada o generalizada al miembro superior y plexitis braquial.

I).-Factores de riesgo primario

a.- Disección axilar

Los casos estudiados con edema siguiente a la cirugía del cáncer de mama e irradiación revelaron una alta incidencia cuando se les practicó la disección axilar completa. Además de aplicar como técnica quirúrgica la superposición de los planos supraclavicular anterior y axilar posterior, considerados como responsables del edema del brazo (Pecking AP, 1994)

El riesgo de desarrollar edema del brazo y alteraciones del plexo braquial es mayor en el grupo con irradiaciones de los ganglios axilares que en el grupo no irradiado. De manera que no es aconsejable la irradiación del área axilar cuando se haya realizado una disección axilar completa. Por lo tanto, la cirugía radical y la irradiación de la axila no deben ser combinadas. Cuando se realiza una disección similar, la mayoría de los ganglios pueden ser resecados, pero la operación es más extensa y ocurre una gran incidencia de edema del brazo y parte del tórax. Con una disección más limitada, restringida a la axila inferior, pocos ganglios son resecados y si éstos son positivos puede ser aplicado un tratamiento más amplio con irradiaciones para la región axilar superior no disecada. (Pecking AP, 1997)