Se excluyeron las pacientes con metástasis demostradas mediante el estudio correspondiente. Las variables analizadas fueron: edad, TNM (estadio del tumor, ganglios patológicos y metástasis), comienzo del edema, mama afectada, mano dominante, crisis de linfangitis o celulitis del brazo, complicaciones quirúrgicas de la mastectomía, tratamiento radiante, sitio de aplicación de la radioterapia, tipo de mastectomía realizada, cifras de las mensuraciones y de las volumetrías practicadas, resultados de los laboratorios de hemodinámica vascular, neurofisiología y clínico, tratamientos realizados antes de la consulta especializada, etapa clínica del linfedema, tipo de cirugía linfática realizada, complicaciones de esta cirugía, evolución de nuestros casos y causas de muerte de éstos.

Debe realizarse una historia clínica con énfasis en la anamnesis para conocer la fecha de la mastectomía y luego la fecha y momento de la aparición del edema del brazo. Si tuvo linfangitis se debe especificar el número de crisis. Las complicaciones de la mastectomía deben tenerse en cuenta, así como el tratamiento radiante y el sitio en que lo recibió. La paciente debe traer un resumen de la historia clínica del hospital en que fue tratada su enfermedad de base para de esta forma conocer la clasificación del tumor en TNM y el tipo de mastectomía.

Valorar el estado general de la paciente prestando especial interés en la sintomatología correspondiente a las metástasis más frecuentes en las mastectomías por cáncer de mama. Debemos inspeccionar el estado de la piel, si existen flictenas, lesiones sépticas o la presencia de máculas múltiples o purpúreo papular que son patognomónicas del linfosarcoma. (Diaz O, 2008) A la palpación podemos constatar el grado de fibrosis y su extensión desde los dedos de la mano hasta el cuello y parte del tórax.

Se realizan mediciones de la circunferencia en cm y el volumen en ml. de cada miembro. Estas mediciones se realizan por encima del epicóndilo lateral y a 10 cm. por debajo de éste. La circunferencia del miembro debe realizarse con el codo en ángulo de 90 grados y el hombro en posición anatómica. (Case TC, 1992; Diaz O, 1997) El volumen se calcula mediante una inmersión del miembro en un cilindro plástico lleno de agua y a temperatura ambiente. Al introducir el brazo en el cilindro el agua se desplaza y cae en otro cilindro graduado en el que se mide la cantidad de agua. La diferencia de volumen entre cada brazo equivale al volumen del miembro enfermo. (Diaz O, 2009)

De acuerdo con el resultado de estas mediciones se clasifica el edema por etapas. Hace más de 10 años que confeccionamos y modificamos las clasificaciones de otros autores, llegando a perfeccionar una clasificación que reúne aspectos de todas e incluso es más práctica en el diario trabajo con estas pacientes. (Diaz O, 2008) La etapa I con edema ligero y con un volumen de menos de 400 ml, la etapa II con edema moderado y volumen entre 400 y 700 ml y la etapa III con edema severo y volumen más de 700 ml. Estos volúmenes son la diferencia entre el miembro sano y el enfermo.

Se ha observado un alto porcentaje de casos en la etapa III o edema severo con un 47%. (Adler AG, 1988) y se define el linfedema si la medición de la circunferencia del miembro excede en 1,5 cm. hasta más de 5 cm con respecto al otro miembro o el volumen es mayor que 20% o más de 40%. La volumetría del miembro superior es el método más sensible, eficaz y seguro para evaluar la incidencia y seguimiento evolutivo del linfedema clínico. (Erickson VS, 2000; Serhat A, 2009)

El estudio de la permeabilidad venosa nos permite detectar cambios de la velocidad de la sangre en venas profundas, ante diversas maniobras, para determinar su permeabilidad. Este estudio contribuye con eficacia al diagnóstico de la trombosis venosa aguda, realizado por el flujómetro ultrasónico Doppler bidireccional con su probeta. La flujometría de las arterias subclavias, axilares, humerales, radiales y cubitales nos permite obtener el registro de las curvas de velocidad de flujo arterial en función del tiempo. (Petreck JA, 2001; Deutsch M, 2003) La fibrosis y el propio edema concomitan a disminuir el flujo arterial a su paso por la axila previamente disecada para la resección de los ganglios.

La electromiografía puede detectar alteraciones en la velocidad de conducción nerviosa por afectación de ramas del plexo braquial de igual causa, es decir, por disección axilar completa. Los estudios radiológicos por imagenología pueden auxiliarnos en cuanto a las características óseas, articulares y calcificaciones, e incluso hasta el propio volumen. Para ello podemos emplear rayos X simple del miembro superior y una tomografía axial computarizada. La linfografía radioisotópica es útil para conocer mediante la inyección de un radiofármaco las características del sistema linfático.

Hemos confeccionado una escala para predecir los factores de riesgo linfedematógeno de acuerdo con el análisis de las variables múltiples en la cirugía del cáncer de mama basándonos en los estudios de Adler y Goldman. (Adler AG, 1988; Goldman L, 1977)

Para el criterio de selección de cada factor de riesgo primario y secundario se estableció un sistema de puntuación. Para los factores de riesgo primario el estadio tumoral I obtiene 1 punto, estadio II obtiene 2 puntos, el III 3 puntos y el IV 4 puntos. La radioterapia en la región axilar solamente obtiene 1 punto, mamaria sola 2 puntos y combinada 3 puntos. La mastectomía sin disección obtiene 1 punto y con disección 2 puntos. Las complicaciones pueden ser la necrosis cutánea, el hematoma, la infección y la formación del seroma las cuales obtienen 4 puntos. La presencia de ganglios patológicos si son negativos obtienen 1 punto y si son positivos 2 puntos.

Para analizar los factores de riesgo secundarios también se lleva a cabo el criterio de selección. La linfangitis con menos de 5 crisis en tres meses obtiene 1 punto, entre 5 y 10 crisis 2 puntos y más de 10 crisis 3 puntos. La fibrosis ligera 1 punto, moderada 2 puntos y severa 3 puntos. La afectación ligera del plexo braquial obtiene 1 punto, si es moderada 2 puntos y severa 3 puntos. En cuanto a la hemodinámica vascular clasificamos la función vascular según los flujos en arterial, venoso y linfático. En caso de detectar anormalidad en cualquiera de ellos obtienen 1 punto. Por último, la formación de una retracción cicatricial en la región axilar otorga 1 punto.

De acuerdo a los puntos obtenidos en la sumatoria de cada grupo de factores de riesgo podemos agruparlos por clases según la escala de riesgo linfedematógeno. Esta escala en la clase I con un total de 0 a 3 puntos otorga la categorización de bajo riesgo, la clase II de 4 a 8 puntos otorga el mediano riesgo y la clase III de 9 a 15 otorga el alto riesgo.

El método bioestadístico empleado para el análisis fue el correspondiente a las variables múltiples con auxilio del programa por computación SPSS Versión 0.12 para análisis de varianzas, chi-cuadrado y riesgo relativo.

RESULTADOS DEL ANÁLISIS DE LOS FACTORES DE RIESGO

La edad promedio fue de 57 años, no considerándola como un factor de riesgo independiente hasta pasados los 70 años, pero a partir de entonces se limitan las posibilidades de llevar a cabo cualquier proceder quirúrgico para el linfedema postmastectomía. Además, debemos tener en cuenta que igual que el riesgo de muerte cardiaca perioperatoria aumenta con la edad, también disminuye la expectativa de vida por el cáncer de mama de manera espectacular de forma lineal estadísticamente significativa. El grupo de edad con mayor distribución fue entre los 46 y los 50 años y con el linfedema del tipo tardío.

La tabla 1 muestra los resultados de las pruebas de asociación entre los factores de riesgo primario del linfedema según análisis de variables múltiples. Estos dan a conocer que la disección axilar alcanzó un riesgo relativo de 1,32 mayor que la radioterapia, las complicaciones y la presencia de ganglios patológicos, siendo inclusive significativa la diferencia con una p<0,05.

TABLA 1. LINFEDEMA POSTMASTECTOMÍA. Análisis multivariado en factores de riesgo primario