Nefritis lúpica. Alternativas terapeuticas actuales. Una revisión.

Miguel Rondón Nucete. Ana Verónica Rondón Guerra

Unidad de nefrología, diálisis y trasplante renal. Facultad de Medicina, Universidad de los Andes, Mérida, Venezuela.

RESUMEN

El Lupus Eritematoso Sistémico es una enfermedad compleja en la cual todos los componentes claves del sistema inmunológico están involucrados en la patogenia de esta enfermedad. Pareció interesante actualizar los conocimientos sobre los recursos terapéuticos actuales para el tratamiento de la nefritis lúpica, complicación frecuente y grave del Lupus Eritematoso Sistémico (LES). En la presente revisión se hace hincapié en la clasificación de la nefritis lúpica producto del consenso de las Sociedades de Nefrología y Patología Renal por sus implicaciones en el manejo del Lupus Eritematoso Sistémico (LES). Se hace mención a la progresión de la nefritis lúpica y finalmente el tratamiento secuencial de la misma, en base a una revisión bibliografía exhaustiva y actualizada.

Palabras Claves: nefritis lúpica, clasificación, progresión, tratamiento, inmunosupresores

ABSTRACT

Systemic lupus erythematosus is a complex disease in which all the key components of the immune system are involved in the pathogenesis of this disease. It seemed interesting to update knowledge on current therapeutic resources for the treatment of lupus nephritis, frequent and serious complication of SLE. In the present review emphasizes the classification of lupus nephritis consensus product of Societies of Nephrology and Renal Pathology for their implications in the management of SLE. Referred to the progression of lupus nephritis and finally the sequential treatment of the same, based on a comprehensive literature review and updated.

Keywords: Lupica nephritis, Classification, progressing, treatment, immunosuppressants

INTRODUCCIÓN

Se estima que entre un 30 a un 50% de los pacientes portadores de lupus eritematoso sistémico (LES) presentaran una lesión renal, cuyo tipo histológico puede ser vascular, glomerular o túbulo intersticial (1, 2). Por otra parte, la presencia de una nefropatía lúpica (NL) modifica la sobrevida de los pacientes portadores de Lupus Eritematoso Sistémico (LES) y así se ha observado que la sobrevida de los pacientes lúpicos pasa de un 82 a un 61% en caso de nefropatía lúpica y particularmente cuando hay datos de nefropatía al inicio de la enfermedad lúpica (3,4). Así mismo es necesario señalar que la sobrevida global de la nefropatía lúpica ha mejorado notablemente durante los últimos 30 años, ya que la sobrevida de los pacientes lúpicos de clase IV era en 1970 del 55% y en los años de 1990 del 82% (1).

Actualmente la orientación para el manejo de la nefropatía lúpica se basa en la clasificación que fue revisada en 2002 (2) y la cual es más razonable ya que se modifico la clase I que se refería a la normalidad glomerular y actualmente se refiere a la nefritis mesangial mínima existiendo acumulación de complejos inmunes identificados por inmunofluorescencia o microscopia electrónica sin alteraciones a la microscopia de luz. Además dicha clasificación distingue en los tipos III y IV dos subtipos: referidos así existe actividad o se trata de un proceso crónico caracterizado por lesiones fibróticas sin signos de actividad. Esta clasificación también es importante en cuanto a la terapéutica se refiere ya que los tipos III, IV y V son problemáticos en cuanto al manejo inmunosupresor, tomando en consideración por ejemplo que las clases III y IV en ocasiones no son susceptibles de tratamiento ya que pueden ser lesiones cicatriciales.

Esta revisión tiene como propósito examinar la terapéutica actual de la nefropatía lúpica tomando en consideración la medicación tradicional y las nuevas oportunidades terapéuticas.

CLASIFICACIÓN DE LA NEFROPATÍA LÚPICA

En la tabla 1, se muestra la clasificación de la nefropatía lúpica en forma resumida, adoptada por consenso por las Sociedades Internacional de Nefrología y la Sociedad de Patología Renal en 2003. Como se puede observar la categoría I o clase I se refiere a la nefritis lúpica minina mesangial, en esta categoría no se observan lesiones al microscopio de luz, pero existe acumulación de complejos inmunes que son identificados por inmunofluorescencia o a la microscopia electrónica.

En la clase II o categoría II ya existe cualquier grado de hipercelularidad mesangial (más de 3 células mesangiales por sección histológica) y dicha hipercelularidad se asocia a depósitos inmunes mesangiales, siendo posible encontrar por inmunofluorescencia o el microscopio electrónico pequeños depósitos inmunes alrededor de la pared de los capilares periféricos.

La clase III es definida como una nefropatía lúpica focal y que envuelve menos del 50% del total de glomérulos. En los glomérulos afectados usualmente se observa una lesión proliferativa endocapilar segmentaria o cicatrices inactivas, con o sin necrosis de la pared capilar y crescents, con depósitos segmentarios subendoteliales. Las alteraciones focales o difusas mesangiales, incluyendo proliferación mesangial o depósitos inmunes mesangiales pueden acompañar a las lesiones glomerulares focales. Las lesiones clase III son generalmente segmentarias y raramente globales. Las lesiones de vasculitis caracterizadas por necrosis capilar segmentaria en la ausencia de proliferación endocapilar son raras.

La clase IV se define como una nefritis lúpica difusa que envuelve a más del 50% de los glomérulos en la biopsia. En los glomérulos afectados, las lesiones que se describen a continuación pueden ser segmentarias, es decir que afectan menos del 50% del ovillo glomerular, o globales cuando afectan más de la mitad del ovillo glomerular. Esta clase comprende la nefritis lúpica segmentaria difusa (clase IV-S) cuando más del 50% de los glomérulos lesionados presentan lesiones segmentarias, y la nefritis lúpica global difusa (Clase IV-G) cuando más del 50% de los glomérulos afectados presentan lesiones globales. La clase IV-S típicamente muestra proliferación endocapilar segmentaria que sobrepasa la luz capilar con o sin necrosis y puede existir esclerosis glomerular también segmentaria sobre impuesta a esta proliferación. La clase IV-G, se caracteriza por una global y difusa proliferación mesangiocapilar, extracapilar o endocapilar, en forma extensa y total a todas las asas capilares. Cualquier lesión de actividad puede ser observada en la clase IV-G incluyendo cariorrexis, necrosis del asa capilar y formación de crescents. Ejemplos raros de extensos depósitos glomerulares subendoteliales también pueden ser incluidos en esta categoría.

La clase V se define como una nefritis membranosa lúpica con depósitos inmunes granulares subepiteliales continuos globales o segmentarios, a menudo y concomitantemente depósitos inmunes mesangiales. Cualquier grado de hipercelularidad puede ocurrir en la clase V. Por inmunofluorescencia o microscopia electrónica se pueden identificar depósitos inmunes subendoteliales dispersos. Si se observan a la microscopio de luz, depósitos subendoteliales, y dependiendo de su distribución, se puede diagnosticar una combinación de nefritis lúpica III y V, o clases IV y V. Una lesión membranosa difusa se puede asociar con lesiones activas de las clases III y IV. La clase V evoluciona hacia la cronicidad, existiendo glomeruloesclerosis segmentaria o global, no existiendo nefritis lúpica proliferativa sobreañadida. Sin embargo, si las cicatrices glomerulares son secuelas de proliferación previa, de lesiones necróticas o crescénticas glomerulares, entonces se deben designar como una combinación de nefritis lúpica clases III y V, o clases IV y clase V nefritis lúpica, dependiendo de las distribución de las cicatrices glomerulares.

Clase VI. Se trata de una nefritis lúpica en estadios muy avanzados, en este caso la biopsia mostrara una glomeruloesclerosis global en más o menos el 90% de los glomérulos y que existe además evidencia clínica y patológica que la esclerosis es debida a la nefritis lúpica. No debe existir evidencia de enfermedad glomerular activa. La clase VI es sin duda el producto final de la progresión de las lesiones de cronicidad de las clases III, clase IV o V de la nefritis lúpica. Sin la ayuda de la biopsia renal no se puede determinar que tipo de lesión glomerular esclerótica es la responsable de la evolución final de la nefritis lúpica.

Tabla 1. Clasificación abreviada de la nefritis lúpica según las Sociedades de Nefrología y Patología Renal (2003)

Clase I. Nefritis lúpica mesangial minina
Clase II (*). Nefritis lúpica proliferativa mesangial
Clase III (*). Nefritis lúpica focal: proporción de lesiones activas y esclerosadas
Clase IV (*). Nefritis lúpica segmentaria (IV-S) o global (IV-G): proporción de glomérulos con necrosis fibrinoide y crescens celulares
Clase V (*). Nefritis lúpica membranosa: se puede combinar con lesiones características de las clases III y IV
Clase VI (*). Nefritis lúpica esclerosante avanzada