Sin embargo, el cianuro llegó a utilizarse como terapéutica en sifilíticos, en México, en 1933 (46), con fines eutanásicos, en Alemania, en 1984 (47) y, como método de ejecución (68,73), así como con fines homicidas (como en el caso de medicamentos adulterados (78) ) y suicidas tanto individuales como colectivos, como sucedió, esto último, con los miembros del Templo del Pueblo, de James Warren Jones (Jim Jones) (1931-1978), el 18 de noviembre de 1978, en Jonestown, Guyana (f) (73) y como en el caso de las Srtas. Ma. Fuentes y Guadalupe Ortiz, en 1890, en el Bosque de Chapultepec (g).

El cianuro, también, forma parte del smog (h) que respiramos (74), de algunos alimentos, como contaminante de los peces en Tlaxcala (77), en el 2005 y, de catástrofes ambientales, como la sucedida en Bhopal, India, el 3 de diciembre de 1984, matando a un millón de personas (76). La intoxicación por cianuro en el ambiente hospitalario actual, es uno de los riesgos del uso del nitroprusiato de sodio (nitan ®) (conocido desde 1850 y descrito como hipotensor en humanos desde 1929) compuesto que contiene cinco grupos cianuro por molécula (68), utilizado para el tratamiento parenteral de la hipertensión arterial sistémica (desde la década de 1950s.), en su modalidad de urgencia hipertensiva mayor (81) (recomendación 1ª (i)) y para el tratamiento de la insuficiencia ventricular izquierda, posteriormente (49); la toxicidad por cianuro al utilizar el nitroprusiato de sodio se puede presentar en pacientes hepatópatas, nefrópatas y, pediátricos, o, cuando se utilizan dosis altas (2, 5 o 10 µg/Kg/min o más) o, por tiempo prolongado (3, 10, 24, 48 o 72 horas, o una semana o más) (81) ya que el fármaco se metaboliza a cianuro y óxido nítrico (el vasodilatador hipotensor) y, el cianuro, lo transforma el hígado en tiocianato (nivel sérico máximo permisible 0.1 mg/ml), por medio de la rodanasa (enzima particularmente abundante en hígado y músculo), que se elimina por el riñón; sólo una pequeña cantidad de cianuro se elimina sin metabolizar por orina, sudor y la espiración (68).

Como efecto tardío del tiocianato, puede haber hipotiroidismo, ya que éste, inhibe la captación de yodo por el tiroides (48, 58,65). En forma preventiva, cuando se administra el nitroprusiato de sodio, se deben recubrir las vías de infusión con papel aluminio, para evitar la disociación del medicamento con la luz (68). La exposición crónica (no letal) al cianuro, puede causar parkinsonismo secundario (67) ya que la hipoxia histotóxica es particularmente deletérea en los ganglios basales existiendo, además, otros mecanismos adicionales de daño neuronal tales como: la inhibición no específica de antioxidantes (catalasa, glutatión reductasa, superóxido dismutasa), provocando la acumulación de radicales libres de oxígeno; liberación de glutamato con detrimento de la estimulación de los receptores NMDA (j) e inhibición de la descarboxilasa de ácido glutámico, la enzima responsable de la formación del neurotransmisor inhibitorio GABA (k), con la reducción consecuente del umbral convulsivo.

Otros síndromes secundarios a la exposición crónica al cianuro (usualmente asociados a un metabolismo deficiente del mismo), son: la ambliopía por tabaco, la neuropatía tropical atáxica y, la neuropatía óptica hereditaria de Leber (68). También puede haber exposición al cianuro por el uso de “medicamentos alternativos” como el laetrile ® tabletas de 500mg. que contienen 30 a 150 mg. de amigdalina, un supuesto anticanceroso (53) comercializado en México y otros países, desde la década de 1950s. (68), aunque no en EUA (l), el cual es derivado de la amigdalina, que está presente ésta en las almendras amargas.

Múltiples casos de intoxicación por cianuro han sido asociados a éste tratamiento (55, 56,57), pero, sólo cuando se administra por el tubo digestivo ya que la beta-d-glucosidasa intestinal es la que digiere la amigdalina liberando cianuro de hidrógeno (69). El cianuro fue usado como arma en las Guerras Mundiales I (73) y II, tanto por los alemanes (58) (usando Zyklon-B ® (79) ), como por los rusos y por los estadounidenses (59); se usaron tanto el ácido cianhídrico (58) como el cianuro de hidrógeno (usado éste, sobre todo, más recientemente en la guerra Irán-Irak (73,87) ) y el cloruro de cianógeno, catalogados éstos dos últimos, como hemogases (“agentes sanguíneos”) (59,61). El cianuro sigue formando parte del armamentario de la guerra química y del terrorismo (60,61), como en el caso del uso de gas Sarín ®, en el metro de Tokio, en 1995 (86).

Entre los fármacos para tratar la intoxicación por cianuro se usan: tiosulfato sódico, oxígeno, nitritos de amilo y sódico, hidroxicobalamina (vitamina B12), bicarbonato sódico, ácido acético etilendiaminotetradicobalto (EDTA dicobalto) (kelocyanor ®) (79) que es un quelante de cianuro utilizado en Europa aunque no en los EUA por su toxicidad (86) y, el dimetilaminofenol (48, 52,63). En caso de ingesta de cianuro, se recomienda (recomendación grado 1B (m)), el carbón activado (68).

En México, sólo se cuenta con el oxígeno, el bicarbonato sódico, la hidroxicobalamina (westhidroxo ®, ampolletas de 100 mcg/2 ml) y, con el carbón activado (carbotural ®, tabletas de 250 mg.) (72); sin embargo, la dosis de hidroxicobalamina que se recomienda, en éstos casos, es de 70 mg/Kg y la de carbón activado, de 50 g. (1 mg/Kg en niños) (68) por lo que las presentaciones comerciales existentes en nuestro país, de dichos fármacos, son imprácticas para el tratamiento del adulto intoxicado (se requerirían, teóricamente, 42,000 ampolletas de westhidroxo ® y 200 tabletas de carbotural ®, para un adulto de 60 Kg.) y, eso hace que se pueda afirmar, que sólo contamos con dos recursos terapéuticos en México: el oxígeno y, el bicarbonato sódico.

En los EUA, la presentación de hidroxicobalamina para éstos casos (Cyanokit ®) es en liofilizado de 5 g. (2 viales de 2.5 g. c/u) (68), aunque, su efectividad se ha puesto en duda (83). Existe (no en México) un estuche (kit) de Eli Lilly and Co. (Indianápolis, IN) (cyanide antidote package) (62,68) que contiene: ámpulas de nitrito de amilo de 0.2 ml (para uso inhalatorio inicial pre hospitalario) y, de nitrito de sodio, de 10 ml, al 3% (para uso intravenoso) + ámpulas de tiosulfato sódico, de 50 ml, al 25% (66) los cuales se administran en forma secuencial ya que, los nitritos dichos, producen metahemoglobina que, al reaccionar con el cianuro, forma cian metahemoglobina, incapaz de transportar oxígeno por el bloqueo del ion ferroso (68), pero con más afinidad por el cianuro que la citocromo oxidasa, además, los nitritos tienen acción vasodilatadora lo que podría contribuir a su acción terapéutica (86); el tiosulfato sódico es un donador de azufre (86) que acelera el metabolismo de la cian metahemoglobina, a hemoglobina, aunque, se genera tiocianato (58). La base del uso de la hidroxicobalamina, es porque, al reaccionar con el cianuro, forma cianocobalamina (63), ambas formas de la vitamina B12, de efecto hematopoyético similar (64) aunque con posibilidad de hipersensibilidad y taquifilaxia (86).

En México, de los 17 centros de información y asesoramiento toxicológico existentes en el país, 8 de ellos se encuentran en el D.F. y, 9, en provincia, en las ciudades de: Campeche, Chihuahua, Pachuca, Guadalajara, Morelia, Tepic, Monterrey, Veracruz y, Mérida (71).

En la intoxicación mortal por cianuro (cálcico, mercúrico, potásico o sódico), en el cadáver, se encuentra un color rojo claro en la piel (orejas, labios, mejillas) y en las uñas; un color rosado o rojo oscuro en las livideces (hipostasias) paradójicas (localizadas en territorios no declives). Antes de morir, el intoxicado presenta disnea, convulsiones y, a menudo lanza un grito (85); si la causa fue el cianuro potásico o sódico, se producen lesiones cáusticas en las vías digestivas y, si hay vómito, en las vías respiratorias. Si el estado de coma se ha prolongado, en lugar de la coloración rojo claro, rosada, puede haber cianosis.

Éste carácter cromático (rojo claro, rosado, sonrosado) se debe al hecho de que la sangre venosa está tan saturada de oxígeno como la sangre arterial, debido a la disminución de la utilización tisular del oxígeno (68). El pelo, al no contener sangre, no puede adquirir la coloración rojiza (3, 4, 5,6). Se puede objetar que existe una relación entre los niveles (de cianuro) de sangre y cabello (1:250) y que, en el caso de envenenamiento, es enlazado fácilmente por grupos sulfhidrílos de proteínas y queratinas y, consecuentemente, es depositado en cabello y uñas; o que, al parecer, la coloración roja del cabello pudo deberse a que, estando el cadáver (de Guízar), por tanto tiempo en condiciones confinadas, el cianuro liberado del cuerpo u otros elementos, pudieron haberlo impregnado (11).

Se pueden formar concentraciones de cianuro post mortem toxicológicamente importantes en el contenido gástrico y en la sangre, especialmente si las muestras son ligeramente alcalinas y se mantienen refrigeradas; la P. aeruginosa puede desempeñar un papel en éste fenómeno. Ya que esta formación post mortem no parece ocurrir en otros tejidos como el hígado, el riñón, el pulmón o el cerebro, es útil analizar estos órganos para la aclaración médico-legal de muertes atribuidas al cianuro (84).