10 pasos a seguir en el tratamiento de la Insuficiencia Cardíaca en la Atención Primaria de Salud.

Dra. Jacqueline Amores Carraté. *
Dr. Alfredo Arredondo Bruce. **
Dr. Alfredo Rafael Rabelo Nordelo. ***
Dra. Lourdes María García Yllán. ****

* Especialista de II grado en Anatomía Patológica. Profesora Asistente. Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech. Camagüey. Cuba
** Especialista de II grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar. Hospital Provincial Docente Amalia Simoni. Camagüey. Cuba
*** Especialista de I grado en Medicina General Integral. Máster en Urgencias Médicas en Atención Primaria de Salud. Policlínico Comunitario Docente Centro. Camagüey. Cuba
**** Especialista de I grado en Medicina General Integral. Especialista de I grado en Farmacología Clínica. Profesora Asistente. Máster en Educación Médica Superior. Universidad de Ciencias Médicas “Carlos J. Finlay”. Camagüey. Cuba

Hospital Universitario “Manuel Ascunce Domenech”. Hospital Provincial Docente “Amalia Simoni”. Universidad de Ciencias Médicas “Carlos J Finlay”. Camagüey.

Resumen.

La presente revisión tuvo como propósito fundamental repasar los pasos fundamentales que debe seguir un Médico General Integral en la Atención Primaria de Salud, para un manejo adecuado del paciente portador de Insuficiencia Cardíaca, basados en investigaciones actuales, incluyendo las recomendaciones propuestas por la Sociedad Americana de Insuficiencia Cardíaca, el Colegio Americano de Cardiólogos y la Sociedad Americana del Corazón, con amplias modificaciones (como son la terapia con beta bloqueadores, el uso de los bloqueadores del receptor de la angiotensina II y los antagonistas de la aldosterona), para su aplicación en la Atención Primaria de Salud.

Palabras clave: Insuficiencia Cardiaca, Guías terapéuticas, Betabloqueador, Antagonistas de la aldosterona.

Abstract

Based on data from several studies, we review the guidelines for treatment of Heart Failure and include broader, stronger recommendations for β-blocker treatment and strong recommendations for angiotensin II receptor blockers and the aldosterone´s antagonists, to the family doctors be able to relate how this information contributes to the evolving understanding of treatment strategies for heart failure to apply them in the Primary Health Care.

Key Words: Heart failure, Treatment guidelines, β-blockers, Aldosterone antagonists.

Introducción

La insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) es una afección cada vez más extendida en el mundo desarrollado, teniendo un pronóstico de moderado a grave. (1-3) Su incidencia aproximada es de 1 a 3% en la población general, llegando al 10% en la edad avanzada, siendo la responsable del 5% de los ingresos hospitalarios y del 2% del gasto total de la atención sanitaria. Aproximadamente un millón de casos nuevos son diagnosticados cada año mundialmente, convirtiéndose en el trastorno cardiovascular de más rápido crecimiento. (4, 5)

Las consecuencias de la insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) para la Atención Primaria de Salud (APS), son graves. Es la segunda causa de consulta médica, dentro de las cardiovasculares, solo precedida por la hipertensión arterial (HTA). (5) A pesar de los adelantos en el tratamiento médico, de acuerdo a las guías actuales, los casos mal tratados o sin tratamiento son aún muy frecuentes en la práctica diaria. (4, 6)

La introducción de las guías 2009/10 del Quality Outcomes Framework (QOF) (2) para la insuficiencia cardiaca, debe causar nuevos incentivos para la indicación de β-bloqueadores en pacientes con diagnóstico de insuficiencia cardíaca. Sin embargo, no hay ningún punto en el QOF que marque los niveles máximos tolerados, por lo que los pacientes dependerán de las buenas prácticas del facultativo.

Las guías de su manejo han sido propuestas con la publicación de Coronary Heart Disease (CHD) (7) y Heart Failure Clinical Guideline (8, 9), los que han elevado el nivel de desarrollo de los servicios de insuficiencia cardiaca en la comunidad y el papel del médico y la enfermera especializada.

El desarrollo del Médico General Integral (MGI), con inclinación y especial interés en la cardiología y la acreditación de la ecocardiografía en la comunidad, deben mejorar el manejo de la insuficiencia cardíaca en la Atención Primaria de Salud (APS).

Con esta revisión nos proponemos que los Médicos de la Atención Primaria de Salud sean capaces de reconocer cómo el manejo de estas guías contribuye a un mejor tratamiento y evolución de los pacientes con Insuficiencia Cardíaca, desde la propia comunidad.

Para su confección revisamos numerosas investigaciones clínicas que han generado nuevos conocimientos acerca del tratamiento, medicamentoso y no, de la Insuficiencia Cardíaca Congestiva, entre ellas las guías creadas por la Sociedad Americana de Insuficiencia Cardíaca, el Colegio Americano de Cardiólogos, y la Sociedad Americana del Corazón, los cuales a su vez se ocupan de la actualización permanente de las mismas.

Es por ello que, basados en la evidencia actual, proponemos seguir estos 10 pasos antes de referir al paciente a un especialista de la comunidad o del nivel secundario.
Hacer el diagnóstico: primer paso:

La confección de una historia clínica (HC) adecuada ayudará al diagnóstico de insuficiencia cardiaca congestiva (ICC): historia de infarto agudo de miocardio (IMA) previo, soplo, valvuloplastia, Fiebre Reumática, enfermedad tiroidea, fibrilación auricular, hipertensión arterial (HTA) y el establecimiento del número de unidades de alcohol ingeridas por semana (considerar la cardiomiopatía alcohólica), pues son condiciones que predisponen al diagnóstico de insuficiencia cardiaca congestiva (ICC). El hábito de fumar y su correlación con la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), tendrá un gran valor como diagnóstico diferencial, por lo que debe realizarse espirometría para descartar EPOC y asma bronquial como causas de disnea. El peso y la talla del paciente son necesarios para valorar posible caquexia disimulada por edema.

El interrogatorio acerca de la disnea de esfuerzo, al reposo o nocturna, ayuda a tipificarla adecuadamente, acorde a la clasificación de la Asociación del Corazón, de Nueva York (NYHA), usada para cuantificar la gravedad del cuadro. (2) Realice el examen del tobillo o los miembros inferiores en busca de edema. Considere causas alternativas (hipoproteinemia, enfermedad renal y estasis venosa). Examine al paciente para observar la distensión venosa yugular y ausculte el corazón buscando sonidos anormales o soplos. Tome la tensión arterial, que puede ser normal o baja y tome el pulso para valorar si es irregular o rápido ya que el paciente podría estar en fibrilación auricular que haya precipitado la insuficiencia cardiaca congestiva (ICC).

La valoración clínica sola es poco fiable ya que los síntomas y los signos de insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) pueden ser inespecíficos; sin embargo, cuando se usa adecuadamente puede ser eficaz para realizar el diagnóstico acertado y reducir las necesidades del servicio de ecocardiografía, excluyendo a pacientes que no padecen de insuficiencia cardíaca. (9, 10)