Síndrome hepatorrenal (SHR). Distensión abdominal e Ictericia. A propósito de un caso clínico en la urgencia.

Dr. Luis A. Chirinos Hoyos. Médico de Urgencias del Hospital Madrid-Torrelodones.

Resumen:

Se presente un caso de un paciente de varón de 52 años que acude a la urgencia por presentar disnea a medianos esfuerzos, asociado a leve distensión abdominal e ictericia, que tras ser hospitalizado presenta aumento de dicha disnea, distensión abdominal a tensión e hiperbilirrubinemia total de 28,03. Tras realización de paracentesis evacuatorias presenta mejoramiento de la disnea.

Al 4 dia de su ingreso se agrega desorientación, por lo que tuvo que ser ingresado en la unidad de cuidados intensivos donde, se objetiva un fracaso hepático importante con cifras aumentadas de bilirrubina y alteraciones en la coagulación, con una descompensación hidrópica y fluctuaciones transitorias en el nivel de conciencia, por encefalopatía hepática. Tras mejoría de su nivel de conciencia es dado de alta de la UCI, presentando luego un síndrome hepatorrenal tipo I, por lo que se decide administrar carga de albúmina a razón de 1 gr/kg. y Terlipresina.

Tras 28 días de ingreso y el mejoramiento de la función hepatorrenal, se decide el alta.

Palabras clave: Ictericia, Hiperbilirrubinemia, Ascitis.

Introducción.

El síndrome hepatorrenal (SHR) es una condición clínica que ocurre en pacientes con enfermedad hepática avanzada, insuficiencia hepática e hipertensión portal, caracterizado por un deterioro de la función renal, una intensa alteración de la circulación arterial y activación de los sistemas vasoactivos endógenos. En el riñón existe una notoria vasoconstricción renal que da lugar a una reducción intensa del filtrado glomerular (FG), mientras que en la circulación extrarrenal hay un predominio de vasodilatación arterial, la cual resulta en una disminución de las resistencias vasculares sistémicas e hipotensión arterial. Aunque el síndrome hepatorrenal ocurre de forma predominante en la cirrosis avanzada, puede también observarse en otras enfermedades hepáticas crónicas asociadas con insuficiencia hepática grave e hipertensión portal, como la hepatitis alcohólica, y en la insuficiencia hepática aguda.

El síndrome hepatorrenal es una complicación común en pacientes con cirrosis, con una incidencia próxima a un 10% en pacientes hospitalizados con ascitis. Las manifestaciones clínicas de los pacientes con síndrome hepatorrenal incluyen una combinación de signos y síntomas relacionados con la insuficiencia hepática, renal y circulatoria. La insuficiencia renal puede ser de inicio rápido o insidioso y usualmente se asocia a una intensa retención de sodio y agua, lo cual ocasiona ascitis y edemas e hiponatremia dilucional, respectivamente.

El síndrome hepatorrenal puede presentarse con dos patrones clínicos diferentes, de acuerdo con su intensidad y forma de inicio.

La característica clínica dominante del síndrome hepatorrenal tipo 1 es la de una insuficiencia renal marcada con oliguria o anuria y aumento de creatinina y urea. A pesar de una importante reducción del filtrado glomerular (FG), los niveles de creatinina sérica son comúnmente menores que los observados en pacientes con insuficiencia renal aguda sin enfermedad hepática y con una reducción similar del filtrado glomerular. Esto es probablemente debido a la menor producción endógena de creatinina secundaria a la disminución de la masa muscular en pacientes con cirrosis en comparación con pacientes sin enfermedad hepática. Este tipo de síndrome hepatorrenal se observa con frecuencia en pacientes con cirrosis alcohólica, especialmente asociada con hepatitis alcohólica, pero también ocurre en pacientes con cirrosis no alcohólica.

El síndrome hepatorrenal tipo 1 comporta un pronóstico ominoso con una supervivencia media inferior a semanas.

El síndrome hepatorrenal tipo 2 se caracteriza por una disminución estable y menos intensa del filtrado glomerular que no cumple los criterios propuestos para el tipo 1. Los pacientes usualmente están en mejor condición clínica que aquellos con síndrome hepatorrenal tipo 1 y su expectativa de vida es más prolongada. Debido a que el síndrome hepatorrenal es una forma de insuficiencia renal funcional, las características de la orina son las de una azotemia prerrenal, con oliguria, baja concentración de sodio, aumento de la osmolalidad urinaria y del cociente osmolalidad urinaria/osmolalidad plasmática.

No obstante, existen formas no oligúricas del síndrome y en algunos casos la concentración de sodio en orina no es extremadamente reducida. Tal como se describe más adelante, los índices urinarios no se consideran actualmente esenciales para el diagnóstico del síndrome hepatorrenal. La insuficiencia circulatoria en pacientes con síndrome hepatorrenal se caracteriza por un aumento del gasto cardiaco, hipotensión arterial (la mayoría de pacientes tiene una presión arterial media entre 60-80 mmHg) y disminución de las resistencias vasculares sistémicas. Finalmente las manifestaciones clínicas del síndrome hepatorrenal están relacionadas con la existencia de insuficiencia hepática. La mayoría de pacientes muestran una enfermedad hepática avanzada, particularmente con ictericia, coagulopatía, mal estado nutricional y encefalopatía, aunque algunos pacientes con síndrome hepatorrenal pueden mostrar sólo signos de insuficiencia hepática moderada. En general, los pacientes con síndrome hepatorrenal tipo 1 tienen una enfermedad hepática más avanzada, en comparación con los pacientes con síndrome hepatorrenal tipo 2.

Presentación de caso clínico:


Varón de 52 años que acude a Urgencias por deterioro del estado general, distensión abdominal, tinte cutáneo amarillento y orinas oscuras. Se encuentra mal desde hace 3 semanas. Ha sido muy bebedor de alcohol y en varias ocasiones le han comentado que tenía alteraciones hepáticas y que debía dejar de beber. No se ha realizado más estudios ni ha querido acudir al médico hasta ahora, no refiere nauseas, ni vómitos.

Tiene molestias abdominales difusas con predominio en hemiabdomen derecho. Lleva varias semanas con disnea progresiva hasta hacerse de pequeños y medianos esfuerzos. No dolor torácico. No tos ni expectoración; no molestias urinarias. Su médico de cabecera le solicito analítica por la ictericia y TAC abdominal que se le realiza en este centro.

Antecedentes:

Bebedor importante de alcohol y hepatopatía probablemente secundaria a ello.
No diabetes mellitus (DM), ni hipertensión arterial (HTA).
Exploración física: Tensión arterial: 117/95 mmHg, frecuencia cardiaca (FC) : 62 latidos por minuto (lpm), Saturación de oxígeno (02) : 88%, frecuencia respiratoria (FR) : 26 rpm.

Paciente despierto, orientado en las tres esferas, no déficit motor ni sensitivo, disneico, polipneico, afebril, escleras y facies ictéricas.
Auscultación respiratoria: no se auscultan ruidos patológicos.
Auscultación cardiovascular (ACV) : ruidos cardiacos rítmicos, no se auscultan soplos. No ingurgitación yugular.
Abdomen: Se visualiza circulación colateral, distendido, blando, depresible pero distendido, ruidos hidroaéreos (RHA) presentes; se palpa borde hepático 10 cm por debajo del reborde costal derecho, no signos de irritación peritoneal, signo de la oleada positivo, Murphy negativo, Blumberg negativo.
Genitourinario (GU) : puñopercusión (PPl) bilateral negativa.
Miembros inferiores (MMII) : discreto edema con fóvea +/+++