La frecuencia con que distintos niños evacúan su intestino es variable y puede ir desde una o más veces al día hasta cada dos o más días aunque en este último caso no se puede hablar de constipación si las deposiciones son de consistencia normal. Se considera que un niño es constipado, aunque tenga deposiciones diarias, si éstas son duras o insuficientes, y persiste materia fecal en el recto o requiere de gran esfuerzo, incremento del tiempo evacuatorio, uso de maniobras manuales para defecar o sensación de dificultad al paso de la materia fecal. (4,5)
Los factores más importantes que afectan la frecuencia de las deposiciones son: la edad y la dieta.
1. Edad: La frecuencia de las evacuaciones varía con la edad, disminuyendo progresivamente desde un promedio de 4 deposiciones por día en la primera semana hasta una deposición cada 24-48 horas en el niño mayor. La disminución de la frecuencia de la defecación con la edad, se correlaciona con un aumento del tiempo del tránsito intestinal, éste es de aproximadamente 8 horas en las primeras semanas de vida y llega a 26 horas, entre los 3 y los 13 años de edad. (4,7.8)
2. Dieta: La frecuencia y consistencia de las evacuaciones y el tiempo del tránsito intestinal, están también muy influenciados por la cantidad de fibras de la dieta, las mismas, producen deposiciones más frecuentes, más blandas y un tiempo de tránsito intestinal más corto. Por el contrario, las deposiciones duras y secas, son características de las dietas con escaso contenido en fibras. (3,4,7.8)
Causas de Constipación
Sin alteraciones orgánicas demostrables
• Hábitos inadecuados (alimentación, defecación).
• Medicamentos: Anticolinérgicos, anticonvulsivantes, opiáceos, antidepresivos, psicotrópicos, dopaminérgicos, bloqueadores de los canales de calcio, quelantes de las sales biliares, antiinflamatorios no esteroideos, suplementos de calcio y hierro etc.
Secundaria a enfermedad orgánica.
• Alteraciones anatómicas de región anal, rectal y de colon (fisura anal, ectopia, estenosis anal y acalasia rectal).
• Alteraciones de la inervación:
a) Intrínseca:
- Ausencia de plexos ganglionares: Enfermedad de Hirschsprung.
- Disminución de plexos ganglionares: Hipoganglionosis
- Plexos ganglionares alterados: Displasia neuronal intestinal
- Alteración de plexos mientéricos: Pseudo-obstrucción crónica intestinal
b) Extrínseca:
- Lesiones de la columna vertebral: Mielomeningocele, espina bífida, lipomas intrarraquídeos, médula anclada, lesiones traumáticas del cordón espinal
- Parálisis cerebral, hipotonía
- Alteraciones secundarias a trastornos endocrinos y metabólicos: Hipotiroidismo, acidosis renal, hipercalcemia, uremia, diabetes mellitus.
- Desordenes neurológicos sistémicos: Neuropatía diabética, enfermedad de Parkinson, síndrome de Shy- Dragar.
- Alteraciones de la musculatura visceral: Miopatías viscerales, esclerodermia. (1,7,8)
Fisiología de la Defecación
El ciego recibe del íleon terminal un volumen variable de contenido intestinal, este contenido progresa lentamente por el colon, a una velocidad tal que permite la absorción del exceso de agua, electrolitos y de algunos nutrientes. De esta forma se va constituyendo el bolo fecal, cada vez más espeso, que finalmente queda retenido en el sigmoides. Una o dos veces al día, se vacía materia fecal desde el sigmoides hacia el recto, el que en condiciones de reposo se encuentra vacío. La consistencia de las deposiciones a nivel rectal es tal que permite su eliminación controlada.
Una vez que las deposiciones han llegado al recto, la continencia anal se logra fundamentalmente por los siguientes mecanismos: la contracción mantenida del esfínter anal interno, que está formado por un engrosamiento de la capa circular de la musculatura lisa del recto; la contracción del esfínter anal externo, constituido por musculatura estriada; y por último, la existencia de un ángulo formado por los ejes del canal anal y del recto. (1,3,4,7.8)
Cuando llega una cantidad suficiente de deposiciones al recto, se distiende su pared, y en ese momento el individuo adquiere la sensación de plenitud rectal. Al mismo tiempo, y en forma refleja, se provoca una contracción de la musculatura longitudinal del recto, que aumenta la actividad propulsiva rectal y simultáneamente se produce una relajación del esfínter anal interno; este es el reflejo recto-anal o recto-esfinteriano, cuya indemnidad constituye un factor muy importante en el acto de la defecación. (1,3,4,7.8)
Si la defecación se impide voluntariamente en forma repetida, el recto se hace más tolerante al contenido de las deposiciones, disminuye su capacidad propulsiva y aumenta el umbral que genera el reflejo recto-anal.
Ésta es una causa muy frecuente de estreñimiento crónico. En resumen, podemos decir que, para que se produzcan evacuaciones normales, es necesario que se cumplan varias condiciones:
1) Debe existir un volumen adecuado de materia fecal, que estimule la actividad propulsiva del colon y recto.
2) Debe existir una normalidad anatómica y de la función motriz del colon y del recto, que permitan un transporte eficiente del bolo fecal.
3) Debe producirse un funcionamiento correcto del reflejo recto-esfinteriano.
4) Por último, es fundamental la participación voluntaria del individuo, que ayude en el momento de la expulsión fecal.
Fisiopatología y Cuadro Clínico
De acuerdo a la evolución clínica, la constipación puede ser de curso agudo o crónico.
La constipación aguda se asocia con frecuencia a cambios bruscos en el hábito de alimentación, a enfermedades febriles, intervenciones quirúrgicas o lesiones anorrectales. En estos casos los factores desencadenantes son: la falta de ingestión de líquidos o de fibra en la dieta, las pérdidas hídricas por vómitos, fiebre y el reposo en cama por enfermedades prolongadas. En el caso de las lesiones anorrectales (fisuras, erosiones), se produce retención voluntaria por dolor anal. Si la constipación es de corta duración, la pared rectal mantiene un tono normal, y la defecación puede reiniciarse sin problemas ya sea espontáneamente o con el uso de medicamentos apropiados. Sin embargo, como consecuencia de la persistencia del problema por varios días, y por la eliminación de deposiciones muy aumentadas en su diámetro y consistencia, suelen producirse fisuras anales, que por espasmo esfinteriano secundario al dolor, pueden provocar una constipación crónica, que no mejorará mientras no cicatrice la fisura. (1,3,4,7.8)
En la constipación crónica, cualquiera que sea su etiología, se van produciendo una serie de eventos fisiopatológicos que dan origen a síntomas muy variados. Las evacuaciones dolorosas provocan retención fecal voluntaria para evitar el dolor. El recto permanece ocupado en forma permanente y las deposiciones retenidas se van endureciendo por reabsorción de agua y dan origen a un fecaloma que va creciendo tanto en diámetro como en longitud. La pared rectal permanece muy distendida y va perdiendo la capacidad de contraerse en forma efectiva, lo que aumenta la retención fecal.
Simultáneamente con el crecimiento del fecaloma, se produce una dilatación del recto y del colon, llegándose a constituir un megarrecto y un megacolon, cuyo tamaño dependerá del grado y del tiempo de obstrucción. La obstrucción mecánica ocasionada por el fecaloma, puede provocar dolor y distensión abdominal, simulando a veces un cuadro de abdomen agudo, o de masa abdominal. La presentación como dolor abdominal recurrente es también frecuente. La eliminación de deposiciones grandes y duras, provoca fisuras anales que se manifiestan clínicamente por dolor y sangramiento anal; el dolor aumenta la retención fecal voluntaria. Finalmente, la masa fecal retenida, entreabre el canal anal, y se produce escurrimiento fecal involuntario, que el paciente no percibe y que es interpretado como encopresis en el niño ya entrenado (usualmente mayor de 4 años). (1,3,4,7.8)
Diagnóstico y Tratamiento
La mayoría de los pacientes con constipación no orgánica crecen normalmente y lucen sanos. Su examen abdominal es generalmente normal, aunque es posible obtener alguna idea sobre el grado de retención de deposiciones. Es importante un interrogatorio exhaustivo donde se indague sobre los antecedentes familiares y el uso de medicamentos que sabemos son productores de este síntoma. (12,13,14)
Aunque los recién nacidos y lactantes menores alimentados al pecho, que tienen deposiciones infrecuentes, no presentan realmente constipación, es necesario en ocasiones tomar medidas terapéuticas, ya que estos niños suelen experimentar cólico infantil. El diagnóstico descansa en los elementos clínicos positivos y la exclusión de las causas orgánicas en base a la historia y examen físico. (12,13,14)