El tratamiento suele ser prolongado y requiere de una alta dosis de sensibilidad y paciencia por parte del médico y los familiares en especial si existen fecalomas impactados con gran dilatación del recto en cuyo caso debe prolongarse por más de un año, pues el colon y el recto se demoran mucho en normalizar su función. Se deben discontinuar aquellos medicamentos que puedan tener un rol en la génesis del problema. Parte importante del tratamiento debe estar enfocado en la educación de aspectos dietéticos y de comportamiento. El objetivo del tratamiento es mantener el recto desocupado, y disminuir la frecuencia de las defecaciones para lograr reducir el diámetro rectal y con esto el umbral para desencadenar el reflejo de la defecación, esto se puede lograr con las siguientes medidas: (1,14.16)

1) Desimpactación y vaciamiento del fecaloma: Ningún régimen dietético ni medicamentoso puede mejorar la constipación si no se desocupa el colon previamente. Una posibilidad es utilizar enemas evacuantes diarios de una solución de NaCl al 9% (20-30 cc/kg de peso) o a la dosis habitual de 100cc por año de edad aparente, particularmente consideramos que esta medida no suele ser efectiva en fecalomas impactados de varios días de evolución creando más ansiedad en los pacientes. Si el fecaloma es demasiado voluminoso, puede ser necesaria la hospitalización del paciente para practicar una limpieza de colon según los protocolos de cada centro. (1,14.16)

Algunos niños con impactación fecal refractaria pueden ser tratados con el uso de soluciones de polietilenglicol por vía oral o nasogástrica cada 6 a 8 horas. Nosotros hemos tenido mejores resultados con la desimpactación manual que a pesar de que algunos autores la rechazan por el hecho de que suele ser un proceder traumático, es más efectiva, rápida y ofrece mucha ayuda en la evolución posterior del paciente en aras de lograr cambios de hábito muchas veces tan solo por evitar nuevamente el proceder, otros autores recomiendan el uso de sedación y hasta anestesia general para realizarlo. (1,14.16)

2) Medidas dietéticas: Es de gran importancia que el paciente y su familia tomen conciencia de que a largo plazo, sólo la adopción de un estilo de vida en que se enfatice el consumo de una dieta rica en fibras: verduras, frutas, legumbres y cereales y de abundantes líquidos del tipo de los jugos (zumos) naturales de frutas, conseguirá un control apropiado de la constipación. Limite las bebidas con cafeína, como las bebidas de cola y el té.

Deben evitarse las bebidas carbonatadas y los jugos artificiales, así como el exceso de azúcares refinados (golosinas, masas), en sentido general las denominadas comidas basura o chatarra, tan abundantes en nuestro medio, la ingestión de leche, en especial la leche en polvo debe disminuirse hasta sólo 16 onzas al día ( ½ litro), con esta cantidad se garantiza el calcio necesario, el exceso de lácteos, en especial cerca de las comidas interviene con la absorción de nutrientes importantes porque basifica el medio que requiere de ácido para desnaturalizar las proteínas. Deben sustituirse los panes y las galletas comunes por panes y galletas integrales y que tienen un alto contenido en fibra dietética, debe agregarse a la dieta el salvado de trigo, el gofio y otros cereales que están a nuestro alcance en moneda nacional y que favorecen mucho a la defecación. Deben consumirse las legumbres (frijoles), no colados, sino el grano entero, algo muy frecuente en nuestro medio, la papa debe hervirse con la cáscara que tiene un alto contenido en fibra. (1,14.16)

3) Entrenamiento intestinal para establecer una evacuación periódica frecuente: Con la retención crónica, se origina un aumento del umbral del reflejo rectal-anal, y el paciente experimenta el deseo de defecar sólo cuando llega un gran volumen de deposiciones al recto. Para que se reinstale un reflejo normal, que se inicie con volúmenes fecales pequeños, se requiere de un tratamiento prolongado de varios meses. Inicialmente el niño deberá evacuar sin experimentar el deseo, utilizando la musculatura voluntaria. (1,14.16)

Es útil establecer un horario regular, para crear el hábito, preferentemente después de las comidas, de modo de aprovechar el reflejo gastrocólico, dedicando un tiempo razonable (5-15 minutos) a los intentos de defecación completa. Se puede incluir un sistema de estimulación usando un calendario en que el niño pone una estrella cada vez que pasa una deposición en el baño, logrando un refuerzo positivo o gratificación (un juguete, por ejemplo) después de un cierto número de estrellas. Haga que éste sea un momento agradable; no regañe ni critique al paciente si no es capaz de evacuar sus intestinos. (1,14.16)

Aumentar la cantidad de ejercicio puede ayudar con el estreñimiento. El ejercicio facilita la digestión ayudando a los movimientos normales de los intestinos para impulsar los alimentos hacia adelante a medida que se digieren. Las personas que no son muy activas se constipan a menudo. Anime al paciente a salir a jugar en lugar de mirar la televisión o participar en otras actividades bajo techo. (1,14.16)
Hacer al paciente responsable de su problema puede ayudar también a la resolución del mismo, debe lavar él mismo la ropa interior sucia si presenta encopresis.

4) Tratamiento de fisuras: El tratar adecuadamente las fisuras anales es de vital importancia para que el paciente pierda la fobia que lo lleva a evitar la defecación, a causa del dolor. Al ablandarse considerablemente las deposiciones por medio de la dieta con fibra, se consigue ya un objetivo en el manejo de las fisuras. Se recomienda que en la primera semana de tratamiento el paciente ingiera sólo dieta blanda para facilitar el ablandamiento de las heces.

El tratamiento local debe iniciarse con la desimpactación fecal del recto. Deben usarse, además, cremas cicatrizantes en la región anal durante 4-5 días cuando contienen corticoides y pomadas de anestesia tópica (Proctocaína); el paciente debe lavarse siempre después de defecar (nunca con papel) y, por último, puede recurrirse a "baños de asiento", que contribuyen a la cicatrización pronta de la fisura. La gran mayoría de los niños mejoran de las fisuras con este tratamiento. Pocos pacientes, generalmente niños mayores, pueden requerir una intervención quirúrgica local.

5) Medicamentos: Ciertos medicamentos pueden ser coadyuvantes a las medidas dietéticas y a la instauración de un hábito adecuado de defecación. Para nosotros este es el último escalón del tratamiento y por lo general no llegamos a él, lo utilizamos en niños mayores, con muchos años de padecimiento y en los que el cambio de hábitos suele ser más difícil. Lo más importante es el momento en que se utilizan y de la manera en que se hace para lograr un efecto positivo. En nuestro medio no tenemos muchas opciones de este tipo de medicamentos como son los lubricantes y agentes osmóticos y los laxantes. Para su uso recomendamos los siguientes aspectos. (1,14.16)

- Nunca use laxantes como primer escalón de tratamiento.
- Nunca use laxantes cuando un paciente lleva varios días sin defecar, debe desimpactar primero.
- Comience el tratamiento de forma escalonada hasta lograr el efecto deseado, manténgalo aunque el paciente defeque para garantizar la próxima evacuación.
- Nunca retire un laxante de manera brusca, retírelo de forma escalonada para no producir un efecto rebote.
- Nunca mantenga un laxante por tiempo indefinido, solo hasta mejorar la frecuencia defecatoria y comience a disminuir su dosis.
- Estudie el medicamento que tiene a su alcance, conozca sus contraindicaciones y efectos adversos porque ninguno está exento de ellos.

A continuación ofrecemos algunas características de las más frecuentes en nuestro medio.

Bisacodilo

Derivado de Difenilmetano, es un laxante estimulante, fue aprobado por la FDA en octubre de 1957. En 1996, la FDA lo reclasificó como laxante de categoría III lo que significa que se necesitan más datos para determinar la eficacia y seguridad como laxante. Estudios recientes sugieren que promueve la evacuación del colon alterando la absorción intestinal de fluidos y de electrolitos. Esto provoca una acumulación neta de fluido intestinal y produce el efecto laxante. (11,13,16)

Farmacocinética: Se administra por vía oral y rectal. Se absorbe muy poco (15%), y el inicio de la acción comienza a las 6-8 horas después de una dosis oral y 15 a 60 minutos después de su administración rectal. Experimenta metabolismo hepático y se excreta por la orina. (11,13,16)

Reacciones adversas: Dolor abdominal, constipación, diarrea, hipocalcemia, náuseas, vómitos, deshidratación, mareos, cansancio inusual, náuseas, retorcijones estomacales, reacción inflamatoria del colon.

Contraindicaciones: Dolor abdominal, apendicitis, niños, impactación fecal, obstrucción gastrointestinal, embarazo, colitis ulcerativa, vómitos.