Relacion entre sangramiento postoperatorio inmediato y complicaciones cirugia cardiovascular .2
Material y Método
Se realizó un estudio observacional prospectivo con una serie consecutiva de 1517 operaciones de corazón e ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCIQ). A todos se les aplicó el mismo protocolo intraoperatorio de trabajo, apoyado en una anestesia general balanceada con el uso de benzodiacepinas, morfínicos, halogenados y relajantes musculares no despolarizantes. Las técnicas quirúrgicas y de circulación extracorpórea fueron similares. El tiempo de coagulación activado basal para pacientes normales oscila entre los 100 y los 130 segundos, mientras que el valor medio tras la infusión de 3mg/Kg. de heparina se encuentra entre los 450 y 500 segundos.
La anticoagulación durante este período se realizó con heparina a razón de 3 mg/Kg de peso como dosis inicial, controlada por Tiempos de Coagulación Activados (TCA) por encima de 480 segundos, con dosis adicionales de 1 mg/Kg si el Tiempo de Coagulación Activado (TCA) descendía por debajo de ese valor. Al final de la CEC, la heparina residual se revirtió con una infusión lenta de Sulfato de Protamina en proporción a la dosis de heparina (1,2- 1,5); de ser necesario, se administraron dosis adicionales de 30 a 50 miligramos.
A todos los pacientes se les administró de forma profiláctica épsilon aminocaproico (EACA) (100-150 mg/Kg) o Ácido Tranexámico (10 mg/kg), previo a la incisión quirúrgica y al final de la CEC, antes de la administración del Sulfato de Protamina, con el objetivo de reducir el sangrado postoperatorio.
Se consideró sangrado excesivo la presencia de más de 500ml (8 ml/kg) en la 1rª hora, mas de 400 ml (7ml/Kg) en la segunda hora, mas de 300 ml (6 ml/Kg) en la tercera hora, mas de 5 ml/Kg/hora durante cualquier hora posterior, sangrado total mayor de 1000 ml en las primeras 4 horas, mas de 200 ml durante 3 horas consecutivas o incremento brusco del sangrado. Se indicaron exámenes de la coagulación (Tiempos de Coagulación Activados (TCA) y/o coagulograma) cuando se constataron pérdidas anormales.
Se denominó primer día desde la salida del salón de operaciones hasta las 6:00 AM del día siguiente y segundo día hasta las 6:00 AM del tercer día. Se consideró rebote de heparina cuando el Tiempo de Coagulación Activado (TCA) fue superior a los 140 segundos en presencia de sangramiento excesivo.
Se valoró también el tiempo de ventilación mecánica, la estadía en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCIQ) y las causas de reintervenciones, así como las posibles complicaciones relacionadas con el sangrado excesivo en las primeras 5 horas. La información fue registrada en una base de datos computarizada, de forma prospectiva y de actualización en tiempo real. Procesamiento estadístico: Para variables cualitativas se utilizó la prueba de Chi cuadrado expresado en valores absolutos y relativos, para los valores cuantitativos la T de Student, expresando los valores en media y desviación estándar. Se tomó como nivel de significación estadística una p 0,05.
Resultados:
Del total de los pacientes estudiados fue encontrado sangrado excesivo en las primeras 4 horas del postoperatorio en 260 pacientes (17,2%). De estos comprobamos rebote de heparina en 113 (43,8%), disfunción plaquetaria en 63 (24,2%), otros trastornos de la coagulación en 41(15,7%) y hemostasia deficiente en 43 (16,5%). Estos datos se muestran en la tabla 1. En el periodo de estudio de los pacientes reintervenidos el 61,8% lo fue por sangrado excesivo.
Tabla 1. Causas de sangrado excesivo en el postoperatorio de cirugía cardíaca.
La tabla 2 muestra la relación del consumo de sangre y plasma en los dos primeros días de evolución tanto en los pacientes con sangrado normal como excesivo. La media del consumo de unidades de sangre fue de 0,9 y 0,2 el primer y segundo día en los pacientes con sangrado normal y de 2,4 y 0,8 en los de sangrado excesivo.
Por otra parte el consumo de plasma fue de 0,1 unidades en ambos días por paciente con sangrado normal y de 1,7 y 0,5 unidades el 1er y 2do día respectivamente en los pacientes con sangrado excesivo.
La tabla 3 muestra las complicaciones postoperatorias asociadas tanto en el grupo de sangrado excesivo como no excesivo. Los porcientos en que aparecieron las complicaciones fueron inferiores en todas en el grupo de sangrado normal comparado con el de sangrado excesivo; arritmias supraventriculares (16.9 vs 24.7%), ventriculares (4.8 vs 10.1%), disfunción renal (9.3 vs 19.0%), disfunción neurológica (4.5 vs 15.3%), disfunción pulmonar (8.2 vs 17.3%), disfunción hepática (4.2 vs 11.1%), disfunción gastrointestinal (1.0 vs 8.2%), bajo gasto cardíaco (BGC) (13.5 vs 21,4%), sepsis (16.7 vs 31.2%), falla múltiple de órganos (7.3 vs 16.9%) y muerte (3,1 vs 4,8%).
Tabla Nº 2. Consumo de sangre y hemoderivados postoperatorios.
Fuente: dato primario. Uds: unidades DS: Desviación estándar
Tabla Nº 3: Complicaciones postoperatorias asociadas.
Fuente: Dato primario. No.: Número%: Por ciento en relación a Nº de cada columna.
Tabla Nº 4. Relación entre carácter del sangrado y tiempo de sangrado, ventilación y estadía.
Fuente: Dato primario. DS: Desviación estándar
En la tabla 4 aparece la relación entre carácter del sangrado y tiempo de sangrado, ventilación y estadía. La media de días de sangrado fue de 1,3 en los pacientes con sangrado normal y 2,1 en lo de sangrado excesivo, las horas de ventilación de 7,1 vs 28 y la estadía de 55 vs 87 horas respectivamente.
Discusión
Estudios amplios y a nivel mundial reporta que la reintervención por sangrado ocurre en 5 a 7% de los casos asociándose a esta complicación una mortalidad que va desde el 5 a 25%, alcanzando en el grupo pediátrico hasta un 35%. Los mecanismos de alteración de la función plaquetaria incluyen daño en la membrana debido al contacto con material extraño, que puede resultar en la liberación de los contenidos plaquetarios, un revestimiento de la membrana con proteínas no específicas o productos de la degradación de las proteínas; o daño no definido producido por el flujo de la bomba. Estos daños se vuelven más pronunciados en perfusiones que duran más de sesenta minutos y depende también de las técnicas utilizadas en las mismas, como el flujo, el sistema de oxigenación utilizado, el tipo de bomba, la composición del primado y si la perfusión se realiza en normotermia o hipotermia.