El rebote heparínico ha sido definido entonces, como la reaparición de sangrado clínico y tiempo de coagulación prolongado luego de la neutralización con sulfato de protamina. El rango en el cual la heparina es metabolizada, la cantidad de sulfato de protamina necesario para la neutralización y la respuesta del paciente a la heparina está sujeta a grandes variaciones. La etiología del rebote heparínico no ha sido clarificada satisfactoriamente. Se conoce que la heparina se une al endotelio y lo que sucedería es una liberación tardía de esta. Los tiempos prolongados de coagulación ocurren una hora después de la neutralización de la heparina y puede prolongarse hasta las 6 horas.

La actividad fibrinolítica generalmente decrece o se inhibe durante y después de la mayoría de los procedimientos quirúrgicos generales. Pero en cirugía con circulación extracorpórea (CEC) ocurre todo lo contrario. Otros señalan que la mortalidad aumentó del 3,3% al 9,5% en los pacientes reintervenidos por esta causa. (31) En nuestro estudio la mortalidad fue de 6,4 en el grupo de sangrado normal y de 15% en el grupo de sangrado excesivo.

El mayor consumo de sangre y hemoderivados, el primer y segundo días del postoperatorio en el grupo con sangrado excesivo, se explica por el mayor volumen de pérdidas hemáticas. El plasma solo se utilizó para corregir desórdenes de la coagulación. (8,9,33,36)

El origen de las arritmias encontradas es multifactorial, invocándose trastornos hidroelectrolíticos, temperatura, alteraciones en los haces de conducción eléctrica por edema de la zona quirúrgica, isquemia, etc.

Como factores postoperatorios de riesgo de disfunción neurológica se ha encontrado el uso de sangre y hemoderivados, el sangrado mayor de 75 ml/m2/hora en las primeras cinco horas, el paro cardiaco, el Síndrome de Bajo Gasto Cardiaco (BGC), la re-intervención quirúrgica, la diuresis aumentada y la fibrilación auricular. Tiene una incidencia esta complicación entre el 1,3 y 31,9% con una mortalidad de alrededor del 42%. (37-39)

En los pacientes con falla multiórgano (FMO) en general, los órganos o sistemas más afectados son el respiratorio, el cardiovascular, el hígado y el riñón con una mortalidad entre un 30 y 80%. Su fisiopatología aun no es clara, intervienen varios factores entre los que se cita el sangrado excesivo y la administración masiva de sangre y de hemoderivados. (40-42)

El bajo gasto cardiaco (BGC) es una complicación frecuente caracterizada por cambios hemodinámicos e hipoperfusión visceral con aumento de la demanda miocárdica de oxígeno producida por la anemia aguda, la taquicardia y la falla de bomba. Es una causa importante de muerte. (6, 31, 37, 40,43)

Existe gran relación entre el sangrado excesivo, la re-intervención, el consumo elevado de sangre y la sepsis. Esta complicación aumentó la estadía hospitalaria y la mortalidad en una amplia revisión de Stahle E. y colaboradores que encontraron una incidencia de sepsis del 1,7% después de cirugía de revascularización y de 0,7% en cirugía de valvulares. (44)

Existen varios factores postoperatorios predisponentes de disfunción renal aguda: bajo gasto cardiaco (BGC), infarto agudo del miocardio (IMA) perioperatorio, paro cardiaco, ventilación mecánica prolongada, reoperación, sangrado excesivo, coma y mediastinitis. (45)

La disfunción pulmonar aumenta en relación con la cantidad de sangre y hemoderivados administrados y como parte de una falla multiórgano (FMO) alcanza una mortalidad entre 65,5 y 78,6%. (40,41)

La disfunción gastrointestinal encierra una alta morbimortalidad. Encontramos íleo paralítico, hepatopatías, úlcera gastroduodenal sangrante y pancreatitis aguda. Estudios como el de González Ojeda y colaboradores informan de una incidencia de complicaciones gastrointestinales del 3,3% y dentro de éstas, la disfunción hepática ocupó un 29,5% con una mortalidad cercana al 25%. (43,46-49)

En los pacientes con sangrado excesivo, la acumulación de coágulos perpetúa una hiperfibrinolisis que aumenta el tiempo de sangrado. Esto ha sido igualmente reportado por otros autores. (34, 35, 50-52)

Mientras persista la inestabilidad hemodinámica, alteraciones de la coagulación o el paciente por el volumen de sangrado, tenga posibilidad de ser reintervenido, no se comienza el destete ventilatorio, lo que explica el mayor tiempo de ventilación mecánica necesitado por estos pacientes. La estadía en Unidad de Cuidados Intensivos (UCIQ), aumentó en los pacientes con sangrado excesivo como consecuencia de la elevada tasa de morbimortalidad relacionada con esta complicación; la mayor administración de sangre, de hemoderivados y de las reintervenciones por esta causa.

Conclusiones

1. El sangrado excesivo postoperatorio inmediato influye significativamente en la aparición de otras complicaciones: Arritmias supraventriculares, ventriculares, disfunción neurológica, muerte, falla multiórgano (FMO), disfunción pulmonar, renal, hepática, gastrointestinal y sepsis y en el aumento de los días de sangrado, tiempo ventilatorio y estadía en Unidad de Cuidados Intensivos (UCIQ).
2. El sangrado en este periodo (4 horas) tiene valor predictivo por su estrecha relación con las complicaciones analizadas.
3. Hubo mayor consumo de sangre y hemoderivados el primer y segundo días del postoperatorio en los pacientes con sangrado excesivo.
4. Más de la mitad de las re-intervenciones son debidas a sangrado excesivo.

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