Caso 3:

Mujer de 59 años con hipertensión arterial (HTA). Inició estudio por cólico renal recurrente. La ecografía mostró uropatía obstructiva derecha y engrosamiento de hemivejiga derecha. Se realizó una nefrostomía percutánea y una resección transuretral (RTU), que observó una tumoración vesical en trígono derecho de aspecto infiltrante. La biopsia no fue concluyente. Se completó estudio con TC abdominopélvico: engrosamiento parietal inferolateral derecho vesical y conglomerado adenopático en cadena ilíaca derecha (Figuras 1,2).

Se realizó nueva resección transuretral (RTU) con resultado de carcinoma neuroendocrino pobremente diferenciado que infiltra la muscularis. El resto del estudio de extensión fue negativo. Se catalogó como un pT2bcN3M0. Realizó QT de inducción con cisplatino 100 mg/m2 día 1 y etopósido 120 mg/m2 días 1 a 3 por 2 ciclos y otros 2 ciclos más concomitantes a la radioterapia. En el momento actual, ha finalizado la concurrencia sin evidencia de enfermedad.

Figura 2: Conglomerado adenopático iliaco derecho. 

Discusión:

Esta entidad es de difícil manejo terapéutico debido a la escasa bibliografía publicada y a la falta de estudios prospectivos randomizados. No hay un tratamiento estándar y las recomendaciones de manejo se extraen de casos individuales, de revisiones retrospectivas de series de casos o del tratamiento del carcinoma microcítico de pulmón.

En enfermedad músculo invasiva (T2-3) sin afectación ganglionar (N0) se opta por la cistectomía radical como tratamiento inicial, igual que en el carcinoma transicional, aunque en la serie de Cheng et al. [3] no se observó diferencias significativas en supervivencia libre de enfermedad entre los que recibieron cistectomía radical de los que no fue la cirugía radical. Aquellos pacientes con márgenes inadecuados podrían tener mejores resultados con radioterapia adyuvante [4]. La alta tasa de recaída tras tratamientos locales sugiere que se trata de una enfermedad sistémica, igual que ocurre en el cáncer microcítico de pulmón, y que el tratamiento quimioterápico adyuvante podría alterar el curso de la enfermedad. Dos revisiones muestran mejor supervivencia en los que pacientes que fueron tratados con quimioterapia adyuvante [5,6]. Cheng el al. [3] encontró una supervivencia del 66% en los que recibieron quimioterapia adyuvante frente al 45% de los que no.

El régimen óptimo y la duración del tratamiento son también controvertidos. Los esquemas más efectivos son los basados en platinos. Se han utilizado el MVAC [7] con mediana de supervivencia de 18 meses y cisplatino-etopósido [3], entre otros. El tratamiento quimiorradioterápico combinado, con o sin quimioterapia de inducción previa, obviando la cirugía puede ser otra alternativa terapéutica al igual que en pulmón. Oblon et al. [8] reportaron una mediana de supervivencia libre de recurrencia de 4,5 años tras QT/RT. Investigadores de Vancouver mostraron datos de 10 pacientes con tumores T3-4N0 tratados con QT/RT, con una tasa de respuestas completas del 90%, supervivencia libre de enfermedad a 2 años del 70% y a 5 años del 44% [9].

En estos pacientes es necesario el seguimiento mediante cistoscopia para poder ofertar la cistectomía radical en caso de recurrencia. También se ha empleado la quimioterapia preoperatoria, investigadores del MDACC reportaron una alta tasa de respuestas completas patológicas, sobre todo en los pacientes que recibieron CDDP-Etopósido (10/12) en comparación con MVAC (3/9), y una supervivencia libre de enfermedad a los 5 años del 36% en el grupo de cistectomía sólo y del 78% en el grupo de quimioterapia neoadyuvante [10]. En nuestra serie 1 paciente fue tratado con cistectomía radical y quimioterapia adyuvante y 2 pacientes con quimioterapia de inducción seguida de quimiorradioterapia. En todos ellos el esquema usado fue CDDP-Etopósido y se administraron 4-6 ciclos. Con un seguimiento medio de 2 años y medio ningún paciente muestra evidencia de enfermedad.

Debido a la alta tasa de recurrencia observada, podemos concluir que la quimioterapia adyuvante debe ser contemplada en todos los pacientes sometidos a una cistectomía radical. En los pacientes con enfermedad avanzada se debe contemplar la quimioterapia de inducción seguida de cirugía, en caso de ser resecable, o de quimiorradioterapia concurrente. La enfermedad metastásica a distancia debe tratarse con quimioterapia exclusiva. El régimen más usado es platino-etopósido.

Bibliografía:

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2. Young RH, Eble JN: Unusual forms of carcinoma of the urinary bladder. Hum Pathol 22:948-965, 1991.
3. Cheng L, Pan CX, Yang XJ, et al: Small cell carcinoma of the urinary bladder: A clinicopathologic analysis of 64 patients. Cancer 101:957-962, 2004.
4. Holmang S, Borghede G, Johansson SL: Primary small cell carcinoma of the bladder: A report of 25 cases. J Urol 153:1820-1822, 1995.
5. Mackey JR, Au HJ, Hugh J, et al: Genitourinary small cell carcinoma: Determination of clinical and therapeutic factors associated with survival. J Urol 159:1624-1629, 1998.
6. Angulo JC, Lopez JI, Sanchez-Chapado M, et al: Small cell carcinoma of the urinary bladder. J Urol Pathol 5:1-14, 1996.
7. Nabi G, Singh I, Ansari MS, et al: Primary small cell neuroendocrine carcinoma of urinary bladder: An uncommon entity to be recognized. Int Urol Nephrol 33:637-640, 2001.
8. Oblon DJ, Parsons JT, Zander DS, et al: Bladder preservation and durable complete remission of small cell carcinoma of the bladder with systemic chemotherapy and adjuvant radiation therapy. Cancer 71:2581-2584, 1993.
9. Lohrisch C, Murray N, Pickles T, et al: Small cell carcinoma of the bladder: Long term outcome with integrated chemoradiation. Cancer 86:2346-2352, 1999.
10. Siefker-Radtke AO, Dinney CP, Abrahams NA, et al: Evidence supporting preoperative chemotherapy for small cell carcinoma of the bladder: A retrospective review of the M. D. Anderson cancer experience. J Urol 172:481-484, 2004.