Módulos de experimentación

Modulo 1:

Retrocesos de músculos rectos

a.- Incisión conjuntival vía limbar, puntos de reparo
b.- Disección por divulsión de los músculos rectos horizontales
c.- Sutura doble con vicryl 6.0 del músculo mas sutura transfixiante en extremo proximal
d.- Desinserción del músculo con tijeras de wescott
e.- Medida con compás de castro viejo del retroceso planificado en milímetros
f.- Reinserción del músculo manteniendo intacta la superficie de contacto
g.- Reposición del flap conjuntival con puntos de reparo de seda 7.0 

Módulo 2

Cirugía del oblicuo dorsal (oblicuo superior humano)

Debilitamiento del oblicuo dorsal

Se debilita por medio de una Tenectomía, tenotomía o retroceso.

Tenotomía del Oblicuo Dorsal.

La incisión para la exposición del tendón oblicuo dorsal por dentro del recto dorsal comienza en la cara interna de la inserción del músculo recto dorsal y se extiende a través de la conjuntiva, cápsula de Tenon anterior y membrana intermuscular a 8 mm internamente y es concéntrica con el limbo.

Cuando se expone la esclerótica desnuda, se colocan ganchos musculares de tamaño mediano por detrás de la inserción del recto superior y el recto interno y un tercer gancho muscular se coloca por debajo del borde libre de la incisión para retraer la membrana intermuscular, cápsula de Tenon anterior y conjuntiva. Estos tres ganchos musculares se sostienen con una leve tensión para producir una incisión con la forma de un triángulo equilátero. El cirujano observa la cara inferior de la cápsula de Tenon anterior. Puede verse una banda blanquecina, éste es el tendón del oblicuo mayor dentro de su vaina. En este punto el ancho del tendón oblicuo mayor es de aproximadamente 3 mm.

Con un gancho de Stevens se coge el tendón oblicuo mayor con un mínimo de cápsula de Tendón anterior y membrana intermuscular asociadas.

La punta del gancho de Stevens se libera con tijera de modo que se proyecte limpiamente por detrás de la cara posterior del tendón oblicuo dorsal.

Se coloca un segundo gancho por debajo del tendón oblicuo dorsal. La cara anterior de la fascia asociada se diseca del tendón en todo el eje longitudinal de éste. Se coloca un tercer gancho de Stevens por debajo del tendón pero queda superficial en relación a la fascia asociada.

Otro gancho de Stevens coge sólo el tendón y se retiran los dos ganchos por debajo del tendón y fascia combinada. Se usa tijera para cortar el tendón.

Antes de cortar el tendón oblicuo mayor, el cirujano debe decidir el grado de debilitamiento pretendido. Una tenotomía efectuada más cerca de la tróclea produce mayor debilitamiento. La graduación de un procedimiento de debilitamiento del oblicuo mayor se hace de esta forma en lugar de variar la extensión de una tenectomía. El grado real de debilitamiento en una tenectomía del oblicuo mayor está dictado por la proximidad del extremo nasal de la tenectomía con la tróclea más que por el tamaño del segmento de tendón removido. Por ende, una tenotomía es suficiente.

Con la tenotomía terminada, el tendón se retrae.

Tenotomía del oblicuo mayor luego de un abordaje temporal:

El tendón del recto superior se coge con un gran gancho muscular. Un segundo gancho muscular eleva el músculo recto superior aproximadamente de 5-a mm por detrás de su inserción y un tercer gancho muscular entre la conjuntiva y cápsula de Tenon anterior externamente y hacia atrás. Se busca cuidadosamente la inserción del tendón oblicuo superior. Leves manipulaciones del globo ocular pueden revelar las fibras de inserción del tendón oblicuo superior que se fusionan con la esclerótica aproximadamente en ángulo recto en el borde externo del recto superior.

Las fibras anteriores de la inserción del oblicuo superior se cogen con un gancho muscular de Stevens. Esta maniobra de por lo menos parte del tendón del oblicuo superior permite tironear el tendón temporalmente mientras el recto superior se tironea nasalmente, exponiendo la porción proximal más delgada del tendón oblicuo superior que puede engancharse con un pequeño gancho.

Se retira el primer gancho una vez que un segundo gancho se ha colocado por detrás de la porción delgada del tendón oblicuo superior.

Luego se usa un pequeño gancho muscular para enganchar el tendón oblicuo superior llevarlo temporalmente.

El tendón del oblicuo superior puede llevarse temporalmente de modo que se exponen hasta 20 a 24 mm desde su inserción. Ahora realizar la tenotomía.

El principio de obtener mayor efecto con tenotomías más cerca de la tróclea y menor efecto con tenotomías más lejos de la tróclea también es válido usando la exposición del oblicuo superior con un abordaje temporal.