Impacto del no cierre peritoneal en la cirugía abdominal – 5. DISCUSIÓN

(Tesis para optar por el título de doctor en ciencias médicas).

MsC. Dra. Suylleng Yee Seuret. Doctora en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Cirugía general, Profesora auxiliar Cirugía General, Máster en Urgencias Médicas, Máster en Medicina Bioenergética y Natural, Hospital General Docente Enrique Cabrera.
Asesor: Dr. C. Maria C. Yee Seuret.

Servicio de Cirugía General. Hospital General Docente “Enrique Cabrera”.
FCM. “Dr. Enrique Cabrera Cossío”

CAPITULO 5. DISCUSIÓN.

El objetivo de este capítulo es Discutir los resultados obtenidos en esta investigación, compararlos con la literatura nacional e internacional relacionada con el tema y evaluar el cumplimiento de los objetivos formulados.

5.1 Estimar la reducción de la obstrucción intestinal por bridas postoperatorias en el Grupo de ensayo.

El impacto de la intervención No Cierre Peritoneal está destinado a disminuir las secuelas de las adherencias y bridas postoperatorias en su manifestación más grave: la obstrucción intestinal, siendo el tamaño del efecto esperado una reducción de 30%, equivalente a 1,5 casos, por cada 100 laparotomizados, algo importante si recordamos que más del 90% de los operados las desarrollan, suceso comprobado en los animales de laboratorio (118) y en los seres humanos (119). De estos el 1% tendrá una oclusión intestinal por bridas durante el primer año que sigue a la cirugía y mantendrá, de por vida, un riesgo anual de 5%(120).

La aposición de dos superficies peritoneales cruentas, con deposición de un gel de fibrina, es el pivote de la formación de adherencias (121). Por otra parte, el estímulo a la proliferación de células mesoteliales, es producido por las citoquinas: Interleukina 1, alfa y beta- (122).

En la reparación del peritoneo, el equilibrio entre deposición y degradación de fibrina es vital. Las citoquinas desplazan este balance a favor de la degradación de la fibrina (anti adherencias), al igual que la fibrinolisis, pero la cirugía disminuye drásticamente la actividad fibrinolítica al aumentar los niveles de los inhibidores del activador de plasminógeno y reducir la oxigenación tisular (123).

Las medidas para disminuir las adherencias postoperatorias deben perdurar por más de 3 días para que tengan éxito, es en este período donde la formación de adherencias compite con la cicatrización de las serosas. Para ello, se han utilizado múltiples sustancias como barreras antiadherencias, desde la miel intraperitoneal (124), a biomateriales que sirven como barreras sintéticas absorbibles y no absorbibles (125): celulosa oxidada regenerada (Interceed), membranas de hialuronato, y el Politetrafluoroetileno (Gore-Tex), materiales que son costosos y de manipulación difícil. También se han utilizado medicamentos para prevenir el desarrollo de adherencias (126). Algunas barreras biológicas contra las adherencias, como el Intergel y los Dextranes, se han asociado a aumento de las dehiscencias de sutura de anastomosis (127) digestivas.

Para permitir una mayor permanencia intraperitoneal se han desarrollado materiales en forma de gel (128). Hasta se ha insuflado dióxido de carbono al cierre de cavidad abdominal para disminuir la formación de adherencias (129). Aún la Cirugía Laparoscópica se asocia a una incidencia de 12% de adherencias postoperatorias (130).

Hasta el momento actual ninguna de las medidas anti adherencias señaladas anteriormente tiene 100% de efectividad.

Desde la década del 1970 Salvá y Pera (131) publicaron en España un estudio experimental sobre la influencia del peritoneo en la formación de adherencias, encontró que se formaban más adherencias cuando se suturaba el peritoneo que cuando no se suturaba. Posteriores estudios histológicos de la reparación peritoneal realizado por Elkins (132) demostraron que la cicatrización peritoneal es más rápida sin sutura pues hay menor necrosis tisular y reacción a cuerpo extraño, después de 48 a 72 horas toda la superficie peritoneal está remesotelizada.

Otros estudios llevados a cabo por Ellis (133) en Gran Bretaña reportaron que el cierre peritoneal no es relevante para la fortaleza de la cicatriz abdominal. En (134)1988 Tulandi publicó un trabajo sobre las adherencias postlaparotómicas con y sin sutura peritoneal se realiza second-look laparoscópico a las seis semanas postoperatorias, y se demuestra una mayor incidencia de adherencias cuando se suturaba el peritoneo, con similar estadía hospitalaria y complicaciones de la herida.

Experimentos en ratas demostraron que la incidencia de adherencias es significativamente más alta cuando se sutura el peritoneo.

Además, en estos estudios se evidenció que la cicatrización se logra en 7 días cuando no se sutura, al mismo tiempo que la fuerza tensil y la resistencia a la evisceración de las heridas es igual cuando se sutura o no el peritoneo, cuando se hace sutura continua o no, y en incisiones medias o paramedias (135).

Experimentos en conejos, también demostraron que la cicatrización del peritoneo, sin sutura, es superior a la cicatrización que se obtiene con puntos o con grapas, con menor formación de adherencias locales (136).

La adopción de la sutura continua de la fascia por parte de muchos cirujanos los ha llevado a considerar que no hay que cerrar el peritoneo para lograr un cierre hermético de la pared abdominal (137).

En el presente estudio, los bordes de la herida peritoneal quedan coaptados, adyacentes sin cabalgarse, con la oportunidad de cicatrizar sin la interposición de la sutura. A la manera de la mucosa intestinal, en la sutura en un solo plano, los bordes peritoneales se aproximan sólo suturando la capa aponeurótica, asegurando siempre, que el tamaño de la mordida fascial sea suficiente.

Esta investigación no realizó second-look de los pacientes y sólo se limitó a realizar observaciones en las Reintervenciones de los operados, a los que no se le había suturado el peritoneo, así se comprobó la ausencia de las adherencias de las vísceras a la pared abdominal y lo expedito de la reapertura, pero el pequeño número de casos reintervenidos y la diferencia entre observadores, nos hizo considerar esta información como anecdótica y no como evidencia.

Durante todo el tiempo que duró la investigación no se produjo ninguna obstrucción intestinal por bridas en el Grupo Sin Cierre Peritoneal, donde se observó una Reducción del Riesgo Relativo de 82%, para todo el Grupo SCP, muy por encima de la expectativa de 30%.

En los primeros 30 días postoperatorios el Riesgo Relativo (RR) de obstrucción por bridas fue de 0,33 (IC 95% 0,03-3,18), la Reducción Relativa del Riesgo (RRR) fue de 77%, la Reducción Absoluta del Riesgo (RAR) de Complicaciones fue de 9%, y el Número Necesario de pacientes a Tratar (NNT) para prevenir una sola Obstrucción por bridas fue de 11.

En el período de seguimiento de 3 años, el Riesgo Relativo (RR) de Obstrucción por bridas fue de 0,18 (IC 95% 0,02-1,51), la Reducción Relativa del Riesgo (RRR) fue de 82%, la Reducción Absoluta del Riesgo (RAR) de Complicaciones fue de 7%, y el Número Necesario de pacientes a Tratar (NNT) para prevenir una sola obstrucción por bridas fue de 15.

Estos resultados bastan para justificar No cerrar el Peritoneo y producen un Impacto socio-económico en la calidad de vida del paciente operado.

En los últimos 30 años se han publicado evidencias de que el cierre peritoneal retarda la cicatrización del peritoneo, crea un número mayor de adherencia que cuando no se sutura y no le añade resistencia a la pared abdominal. Esta investigación apoya la evidencia a favor de la No sutura Peritoneal. En Cirugía, entre dos procederes quirúrgicos similares, se elige el de mejores resultados, y si los resultados son iguales, se elige el de menores costos y en todo caso, la que ofrezca mejor calidad de vida para el paciente.

5.2. Demostrar que no suturar el peritoneo no aumenta las complicaciones Postoperatorias en los primeros 30 días: Evisceración, infección y dehiscencia de la herida.

Del total de 562 pacientes del estudio, se complicaron 101, para 17,9%. La incidencia de complicaciones postoperatorias en el Grupo Sin Cierre Peritoneal fue de 11,0% (31/281), y en el Grupo Con Cierre Peritoneal, el 24,9% (70/281) para p=0.001.

El análisis de cada complicación muestra que sólo hubo diferencias significativas entre los grupos, en el Total de Complicaciones y en el Íleo paralítico, en el resto la frecuencia fue similar para ambos. El tamaño del efecto global de la Intervención Sin cierre Peritoneal sobre las Complicaciones Postoperatorias, en términos de Reducción Relativa del Riesgo (RRR) de Complicaciones fue de 56%, lo que significa que No Cerrar el Peritoneo reduce el riesgo de complicaciones en 56% respecto a lo que ha ocurrido en el grupo control, (RR: 0.44, con un Intervalo de Confianza de 95%: 0,30 a 0,65). La Reducción Absoluta del Riesgo (RAR) de Complicaciones fue de 13%, lo que equivale a decir que por 100 personas a las que no se les cierra el peritoneo, se evitan 13 complicaciones. El Número Necesario de pacientes a Tratar (NNT) para prevenir una complicación postoperatoria es 8, lo que se interpreta como que es necesario tratar 8 pacientes sin cerrarle el peritoneo para evitar una complicación.