Impacto del no cierre peritoneal en la cirugía abdominal – 4. RESULTADOS

(Tesis para optar por el título de doctor en ciencias médicas).

MsC. Dra. Suylleng Yee Seuret. Doctora en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Cirugía general, Profesora auxiliar Cirugía General, Máster en Urgencias Médicas, Máster en Medicina Bioenergética y Natural, Hospital General Docente Enrique Cabrera.
Asesor: Dr. C. Maria C. Yee Seuret.

Servicio de Cirugía General. Hospital General Docente “Enrique Cabrera”.
FCM. “Dr. Enrique Cabrera Cossío”

Ciudad de la Habana. República de Cuba.

CAPITULO 4. RESULTADOS.

El objetivo de este capítulo es presentar los resultados observados en el orden en que se formularon los objetivos.

4.1. Características generales de los grupos de estudio.

Las características generales de los pacientes a su entrada en el estudio se presentan en la Tabla 1, donde se reúnen los dos grupos en estudio: Grupo control con cierre peritoneal (CCP), y el Grupo de ensayo sin cierre peritoneal (SCP). Como puede apreciarse en la Tabla 1, todos los sujetos incluidos en el ensayo provienen de la misma población, lo que fue verificado mediante la prueba de heterogeneidad de X2 (p > 0.05).

En los dos grupos estudiados la edad promedio de los pacientes fue de 42 años. Se observó un mayor porcentaje del sexo femenino con 56% (315/562) sobre el masculino con 44% (247/562) y los individuos de color de piel blanca con 67,3% (379/562). El diagnóstico operatorio incluido en el estudio fue realizado a partir de los síndromes presentados por el paciente, lo que permitió reducir la dispersión de 47 a 10 ítems. El síndrome peritoneal constituyó el diagnóstico más frecuente encontrado, presentando 26,4% (148/281) en el grupo control (CCP) y 25,7% (144/281) en el grupo de ensayo (SCP), respectivamente (Tabla 1). La composición de los grupos en lo referido a estos parámetros (edad, sexo, color de piel y diagnóstico operatorio) no mostró diferencias significativas (p>0.05). En el gráfico 1 puede apreciarse la distribución similar de las frecuencias en SCP y CCP.

4.2. Análisis de los Resultados a Corto Plazo.

Seguidamente, fue analizado si los desenlaces obtenidos en la investigación realizada se correspondían con los desenlaces esperados, para ello fue planteada como hipótesis de la investigación que los resultados obtenidos a corto y a largo plazo tanto en el grupo control como en el grupo de ensayo eran similares, excepto en lo que se refiere a la de oclusiones intestinales producidas por bridas, donde el efecto benéfico esperado, de acuerdo a los estudios experimentales de laboratorio que precedieron este ensayo, fue de 30%.

Como criterios de medida de los resultados a corto plazo se tomaron en cuenta las complicaciones postoperatorias observadas durante los 30 días siguientes a la operación de cada paciente. Los aspectos principales de análisis fueron: evisceración, obstrucciones Intestinales por bridas y dehiscencia de la herida y los puntos secundarios: infección de la herida e íleo paralítico.

Además, como puede verse en la Tabla 2, se mide el Impacto que la Intervención sin cierre peritoneal produce en las complicaciones, expresado en Riesgo Relativo, Intervalo de Confianza (IC), Reducción del Riesgo Relativo (RRR), Reducción Absoluta del Riesgo (RAR) y Número Necesario de pacientes a Tratar (NNT).

Del total de 562 pacientes del estudio, se complicaron 101, para 17,9%. En el Grupo Sin Cierre Peritoneal se complicaron 11,0% (31/281), y en el Grupo Con Cierre Peritoneal 24,9% (70/281) para p=0.001.

La infección de la herida fue 4,7% (13/281) en el Grupo SCP y 8,9% (25/281) en el Grupo CCP, diferencias no significativas (p=0,17).

El análisis de cada complicación muestra que sólo hubo diferencias significativas entre los Grupos, en el Total de Complicaciones y en el Íleo Paralítico, en el resto la frecuencia fue similar para ambos, excepto en la obstrucción por bridas, donde no se produjo ninguna oclusión en el Grupo Sin Cierre Peritoneal, aquí se esperaba una reducción de 30%, equivalente a 1,5 casos. En realidad el Riesgo Relativo (RR) de obstrucción por bridas en los primeros 30 días postoperatorios fue de 0,33 (IC 95% 0,03-3,18), la Reducción Relativa del Riesgo (RRR) fue de 77%, la Reducción Absoluta del Riesgo (RAR) de Complicaciones fue de 9%, y el Número Necesario de pacientes a Tratar (NNT) para prevenir una sola Obstrucción por bridas fue de 11.

El tamaño del efecto global de la Intervención Sin cierre Peritoneal sobre las Complicaciones Postoperatorias, en términos de Reducción Relativa del Riesgo (RRR) de Complicaciones fue de 56%, lo que significa que No Cerrar el Peritoneo reduce el riesgo de complicaciones en 56% respecto a lo que ha ocurrido en el grupo control, (RR: 0.44, con un Intervalo de Confianza de 95%: 0,30 a 0,65). La Reducción Absoluta del Riesgo (RAR) de Complicaciones fue de 13%, lo que equivale a decir que por cada 100 personas a las que No se les Cierra el Peritoneo, se evitan 13 complicaciones. El Número Necesario de pacientes a Tratar (NNT) para prevenir una Complicación Postoperatoria es 8, lo que se interpreta como que es necesario tratar 8 pacientes sin cerrarle el peritoneo para evitar una complicación. Como se ve son formas diferentes de expresar el fenómeno de la relevancia clínica, la cual no está supeditada al tamaño de la muestra (como la significación) sino a la magnitud de la diferencia entre los grupos.

En el Íleo paralítico la Reducción Relativa del Riesgo (RRR) fue de 69% (RR: 0.31. Intervalo de Confianza de 95%: 0,14-0,69), una Reducción Absoluta del Riesgo (RAR) de 6,4% y un Número Necesario de pacientes a Tratar (NNT) de 16, para prevenir un Íleo paralítico.

No consideramos relevantes las RRR por debajo del 50% que aparecen en la Tabla 2, y sólo consignamos que en Evisceración, con Reducción Relativa del Riesgo (RRR) de 58% (RR: 0,42. Intervalo de Confianza de 95%: 0,111,64) y en Dehiscencia de herida, con Reducción Relativa del Riesgo (RRR) de 67%, RR: 0,33. (Intervalo de Confianza de 95%: 0.03-3,18) el Número Necesario de pacientes a Tratar (NNT) es elevado, de 100 y 143, respectivamente, hallazgos compatibles con la relativa poca frecuencia de estos eventos en esta serie.

El Gráfico 2 representa la frecuencia porcentual de complicaciones de ambos grupos: 31/281 en SCP y 70/281 en CCP y su distribución.

4.3. Análisis del efecto de otras variables sobre la frecuencia de complicaciones en los Grupos en estudio.

Este acápite argumenta sobre las diferencias encontradas en la incidencia de complicaciones entre el grupo de ensayo y el Control. Éstas pueden deberse, puramente, a la intervención Con Cierre/Sin Cierre o a la presencia de otras variables actuando como covariantes modificadoras como: la edad (Tabla 3), sexo (Tabla 4), color de la piel (Tabla 5), diagnóstico operatorio (Tabla 6), incisiones (Tabla 7), eje de la incisión (Tabla 8), operación urgente o electiva (Tabla 9), y operación realizada (Tabla 10), correlaciones que fueron confrontadas con las complicaciones.

En la Tabla 3 se correlacionan las complicaciones con los Grupos de edades, pues todos los estudios de complicaciones postoperatorias refieren el aumento de las mismas a partir de los 60 años. 35,4% de los casos tenía una edad entre 31 y 45 años (199/562), con una distribución de 18% Sin Cierre Peritoneal (101/281)y 17,4% Con Cierre Peritoneal (98/281). El segundo grupo más frecuente fue el de 15-30 años con 28,6% (161/562), seguido por el de 46-60 años (109/562) con 19,4%, lo que implica que el 83,4% (469/562) de nuestros pacientes tenían menos de 60 años. La frecuencia de complicaciones en todas las edades, excepto en la de 15-30 años, fue menor en los pacientes sin cierre peritoneal, siendo significativas las diferencias halladas en el Grupo de 31-45 años (p> 0,05).

De los mayores de 60 años, 32 se complicaron (32/93) para 34,4%. La correlación Edad y Complicaciones en un Modelo log lineal multivariante, reveló X2 =34,58; p=0.000, una relación significativa positiva de ambas variables, que es independiente de la Técnica Quirúrgica (Con Cierre/Sin Cierre), planteando que en nuestra serie de pacientes, las complicaciones aumentaron a partir de los 60 años, hecho que en la Tabla 3, calculada en base al número total de casos no es aparente. Sin embargo, cuando se calcula la incidencia de complicaciones por cada grupo de edades, vemos franca tendencia al ascenso con la edad: 15-30 años: 6,8% (11/161); 31-45 años: 21,1% (42/199); 46-60 años: 14,6% (16/109); 61-75 años: 33,3% (20/60) y más de 75 años: 36,3% (12/33).

En el Gráfico 3 aparece el porciento de casos complicados por edades y por Grupo SCP y CCP, donde se evidencia el aumento de las complicaciones en el Grupo con cierre peritoneal y el incremento de la frecuencia de complicaciones en ambos grupos después de los 60 años.

Excepto el grupo de 15 a 30 años, todos los grupos de edades tuvieron una reducción del riesgo de complicaciones no cerrándole el peritoneo, la edad más favorecida fue la de 31 a 45 años con un RRR de 74%, seguido por el grupo de 46 a 60 con un RRR de 52%.

En la Tabla 4 se muestra la variable sexo relacionada con las complicaciones. No fue significativa la diferencia porcentual en la incidencia de sujetos del sexo femenino, con 56% (315/562) y el sexo masculino con 44% (247/562), tanto en el grupo Control como en el de ensayo (p> 0,05).